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¿Cuál es el papel de varias células inmunitarias en la desminización de la neuropatía?

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¿Existe una descripción o artículo simple del ciclo de vida de las células tcélulas y otras células inmunes y cómo se programan para atacar la mielina de los nervios?

Cuando intento leer un artículo como este: http://m.neurology.org/content/56/1/74.full es bastante frustrante. Me considero bastante técnico pero no versado en sistemas biológicos.


Hola, no creo que haya una forma sencilla de describir la forma en que funciona el sistema inmunológico. Sin embargo, le daré una oportunidad. El sistema inmunológico se puede dividir en dos categorías principales: El sistema inmunológico innato, que no necesita aprender qué son los cuerpos extraños y funciona a través de sistemas físicos como la piel y las estructuras moleculares de las células, como los receptores PAMP (patrón molecular asociado a patógenos). receptores) en células fagocíticas (como macrófagos, neutrófilos, ...) que reconocen de forma innata a los malos que tienen estructuras moleculares características no humanas.

La otra mitad del sistema inmunológico se llama sistema inmunológico adaptativo en el cual las células especializadas, las células T y las células B, reorganizan su propio ADN para crear receptores nuevos y variados que son específicos para anticuerpos extraños. Las células T y B trabajan juntas para reconocer diferentes lados (epítopos) de moléculas extrañas (péptidos extraños) y deben estar de acuerdo en que la molécula es extraña. Un proceso de selección clonal y deleción de células T y células B en el timo y la médula ósea, respectivamente, a veces puede salir mal y esto conduce a la autoinmunidad. Por ejemplo, algunas células B que reconocen autoantígenos pueden escapar a la deleción clonal durante su proceso de maduración y ser activadas más tarde (¿muchos años?) Por una célula T que reconoce un adyuvante (cerca de una molécula agravante, como una molécula de superficie viral). Una vez que las células B maduran, pueden secretar autoanticuerpos.

Por último, los sistemas inmunitarios innato y adaptativo trabajan juntos y no deben considerarse separados. Por ejemplo, el sistema del complemento es parte del sistema inmunológico innato como una cascada molecular que amplifica las señales del sistema inmunológico y trabaja tanto con el sistema adaptativo como con el innato.

Sería útil si pudiera describir el tipo específico de afección autoinmune que está investigando, ya que puede haber varias formas en que el sistema inmunológico puede dirigirse hacia sí mismo.

Hay un gran curso en línea de UC IRVINE y cuyos videos / conferencias sobre el sistema inmunológico están disponibles en youtube, necesitará al menos 27 horas de buena concentración, las conferencias autoinmunes son para las últimas.

https://www.youtube.com/watch?v=gVCfC8WW4eU&list=PLIHnZ4fK_IyJaH2WNHIk2cFsnR2UM4z7t

Mi comprensión aún está evolucionando, sin embargo, espero que esto ayude.


Enfermedades desmielinizantes periféricas: de la biología a la medicina traslacional

Las enfermedades desmielinizantes representan un espectro de trastornos que imponen una carga significativa a la economía y la sociedad mundiales. Generalmente, el pronóstico de estas enfermedades es malo y no existe una cura disponible. En las últimas décadas, la investigación ha arrojado algo de luz sobre la biología y fisiología de las células de Schwann y sus efectos neuroprotectores en el sistema nervioso periférico (SNP). Las agresiones al SNP por diversos agentes infecciosos, la predisposición genética y los mecanismos inmunitarios comprometen las funciones de las células de Schwann y provocan desmielinización. Hasta la fecha, no existen biomarcadores eficaces y fiables para las enfermedades relacionadas con el SNP. Aquí, nuestro objetivo es revisar lo siguiente: patogénesis de varios tipos de enfermedades desmielinizantes periféricas como el síndrome de Guillain-Barré, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatía de glicoproteína asociada a antimielina, síndrome de POEMS y enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. enfermedades desmielinizantes periféricas y marcadores asociados a las células de Schwann para la desmielinización.

Palabras clave: Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Síndrome de Guillain-Barre Síndrome POEMS Neuropatía anti-MAG Biomarcador Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Enfermedad desmielinizante periférica Célula de Schwann.

Cifras

Patogenia del síndrome de Guillain-Barré (GBS) ...

Patogenia del síndrome de Guillain-Barré (GBS) y polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP).

Desmielinización y liberación de mielina ...

Desmielinización y liberación de proteína asociada a mielina. PMP22, proteína de mielina periférica 22 P0,…


Página de información sobre la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP)

El NINDS apoya un amplio programa de investigación sobre los trastornos del sistema nervioso, incluido el CIDP. Gran parte de esta investigación tiene como objetivo aumentar la comprensión de estos trastornos y encontrar formas de prevenirlos, tratarlos y curarlos.

Información de MedlinePlus de la Biblioteca Nacional de Medicina
Polineuropatía inflamatoria crónica

El NINDS apoya un amplio programa de investigación sobre los trastornos del sistema nervioso, incluido el CIDP. Gran parte de esta investigación tiene como objetivo aumentar la comprensión de estos trastornos y encontrar formas de prevenirlos, tratarlos y curarlos.

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Polineuropatía inflamatoria crónica

El NINDS apoya un amplio programa de investigación sobre los trastornos del sistema nervioso, incluido el CIDP. Gran parte de esta investigación tiene como objetivo aumentar la comprensión de estos trastornos y encontrar formas de prevenirlos, tratarlos y curarlos.

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Polineuropatía inflamatoria crónica

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es un trastorno neurológico caracterizado por debilidad progresiva y deterioro de la función sensorial en piernas y brazos. El trastorno, que a veces se denomina polineuropatía crónica recidivante, es causado por daño a la vaina de mielina (la cubierta grasa que envuelve y protege las fibras nerviosas) de los nervios periféricos. Aunque puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos, la PDIC es más común en adultos jóvenes y en hombres más que en mujeres. A menudo se presenta con síntomas que incluyen hormigueo o entumecimiento (que comienza en los dedos de los pies y las manos), debilidad de los brazos y piernas, pérdida de reflejos tendinosos profundos (arreflexia), fatiga y sensaciones anormales. La PDIC está estrechamente relacionada con el síndrome de Guillain-Barré y se considera la contraparte crónica de esa enfermedad aguda.

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es un trastorno neurológico caracterizado por debilidad progresiva y deterioro de la función sensorial en piernas y brazos. El trastorno, que a veces se denomina polineuropatía crónica recidivante, es causado por daño a la vaina de mielina (la cubierta grasa que envuelve y protege las fibras nerviosas) de los nervios periféricos. Aunque puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos, la PDIC es más común en adultos jóvenes y en hombres más que en mujeres. A menudo se presenta con síntomas que incluyen hormigueo o entumecimiento (que comienza en los dedos de los pies y las manos), debilidad de los brazos y piernas, pérdida de reflejos tendinosos profundos (arreflexia), fatiga y sensaciones anormales. La PDIC está estrechamente relacionada con el síndrome de Guillain-Barré y se considera la contraparte crónica de esa enfermedad aguda.

El tratamiento para la PDIC incluye corticosteroides como la prednisona, que se pueden recetar solos o en combinación con fármacos inmunosupresores. La plasmaféresis (intercambio de plasma) y la terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) son eficaces. La IgIV se puede utilizar incluso como terapia de primera línea. La fisioterapia puede mejorar la fuerza, la función y la movilidad de los músculos, y minimizar la contracción de los músculos y tendones y las distorsiones de las articulaciones.

El tratamiento para la PDIC incluye corticosteroides como la prednisona, que se pueden recetar solos o en combinación con fármacos inmunosupresores. La plasmaféresis (intercambio de plasma) y la terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) son eficaces. La IgIV se puede utilizar incluso como terapia de primera línea. La fisioterapia puede mejorar la fuerza, la función y la movilidad de los músculos, y minimizar la contracción de los músculos y tendones y las distorsiones de las articulaciones.

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es un trastorno neurológico caracterizado por debilidad progresiva y deterioro de la función sensorial en piernas y brazos. El trastorno, que a veces se denomina polineuropatía crónica recidivante, es causado por daño a la vaina de mielina (la cubierta grasa que envuelve y protege las fibras nerviosas) de los nervios periféricos. Aunque puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos, la PDIC es más común en adultos jóvenes y en hombres más que en mujeres. A menudo se presenta con síntomas que incluyen hormigueo o entumecimiento (que comienza en los dedos de los pies y las manos), debilidad de los brazos y piernas, pérdida de reflejos tendinosos profundos (arreflexia), fatiga y sensaciones anormales. La PDIC está estrechamente relacionada con el síndrome de Guillain-Barré y se considera la contraparte crónica de esa enfermedad aguda.

El tratamiento para CIDP incluye corticosteroides como prednisona, que se pueden recetar solos o en combinación con medicamentos inmunosupresores. La plasmaféresis (intercambio de plasma) y la terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) son eficaces. La IgIV se puede utilizar incluso como terapia de primera línea. La fisioterapia puede mejorar la fuerza, la función y la movilidad de los músculos, y minimizar la contracción de los músculos y tendones y las distorsiones de las articulaciones.

El curso de CIDP varía ampliamente entre individuos. Algunos pueden tener un episodio de PDIC seguido de una recuperación espontánea, mientras que otros pueden tener muchos episodios con recuperación parcial entre las recaídas. La enfermedad es una causa tratable de neuropatía adquirida y se recomienda iniciar un tratamiento temprano para prevenir la pérdida de axones nerviosos. Sin embargo, algunas personas quedan con algo de entumecimiento o debilidad residual.

El curso de CIDP varía ampliamente entre individuos. Algunos pueden tener un episodio de PDIC seguido de una recuperación espontánea, mientras que otros pueden tener muchos episodios con recuperación parcial entre las recaídas. La enfermedad es una causa tratable de neuropatía adquirida y se recomienda iniciar un tratamiento temprano para prevenir la pérdida de axones nerviosos. Sin embargo, algunas personas quedan con algo de entumecimiento o debilidad residual.

El curso de CIDP varía ampliamente entre individuos. Algunos pueden tener un episodio de PDIC seguido de una recuperación espontánea, mientras que otros pueden tener muchos episodios con recuperación parcial entre las recaídas. La enfermedad es una causa tratable de neuropatía adquirida y se recomienda iniciar un tratamiento temprano para prevenir la pérdida de axones nerviosos. Sin embargo, algunas personas quedan con algo de entumecimiento o debilidad residual.


Tratamiento Tratamiento

    (IVIG): agrega una gran cantidad de anticuerpos al plasma sanguíneo para reducir el efecto de los anticuerpos que están causando el problema: ayuda a reducir la inflamación y aliviar los síntomas
  • intercambio de plasma: elimina los anticuerpos dañinos de la sangre
  • La IgIV y el recambio plasmático pueden conducir a una mejoría más rápida de la CIDP que la terapia con glucocorticoides, pero es menos probable que los glucocorticoides produzcan una remisión.
  • La IVIG es cara y su suministro a veces es limitado.
  • Los glucocorticoides son económicos, pero el uso crónico está limitado por efectos secundarios comunes e importantes.
  • El intercambio de plasma es costoso, invasivo y está disponible solo en centros especializados

Tratamientos aprobados por la FDA

  • Inyección de inmunoglobulina (humana) 10% de caprilato / cromatografía purificada(Marca: Gammaked) - Fabricado por Kedrion Biopharma
    Indicación aprobada por la FDA: el tratamiento de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) para mejorar la discapacidad y el deterioro neuromuscular y para la terapia de mantenimiento para prevenir la recaída, la inmunodeficiencia humoral primaria (IP) en pacientes de 2 años de edad o más, y la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) ) para aumentar el recuento de plaquetas para prevenir hemorragias o para permitir que un paciente con PTI se someta a una cirugía.
    Portal de información sobre medicamentos de la Biblioteca Nacional de Medicina
  • Inyección de inmunoglobulina [humana], caprilato al 10% / cromatografía purificada(Marca: Gamunex-C) - Fabricado por Grifols
    Indicación aprobada por la FDA: Tratamiento de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) para mejorar la discapacidad y el deterioro neuromuscular y como terapia de mantenimiento para prevenir la recaída. También para el tratamiento de la enfermedad de inmunodeficiencia primaria (EPI) en pacientes de 2 años de edad y mayores y de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
    Portal de información sobre medicamentos de la Biblioteca Nacional de Medicina
  • Inmunoglobulina subcutánea (humana), 20% líquido(Marca: Hizentra) - Fabricado por CSL Behring
    Indicación aprobada por la FDA: aprobada en marzo de 2018 para el tratamiento de pacientes adultos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIPD) como terapia de mantenimiento para prevenir la recaída de la discapacidad y el deterioro neuromuscular.
    Portal de información sobre medicamentos de la Biblioteca Nacional de Medicina
  • Inmunoglobulina intravenosa (humana), 10% líquido(Marca: Privigen) - Fabricado por CSL Behring
    Indicación aprobada por la FDA: septiembre de 2017, se aprobó la inmunoglobulina intravenosa (humana) al 10% líquida (Privigen) para el tratamiento de adultos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) para mejorar la discapacidad y el deterioro neuromuscular; sin embargo, no se estudió su uso. más de 6 meses. También se aprobó para el tratamiento de pacientes de 15 años o más con púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI) para aumentar el recuento de plaquetas y como terapia de reemplazo para la inmunodeficiencia humoral primaria (IP).
    Portal de información sobre medicamentos de la Biblioteca Nacional de Medicina

Diagnóstico

La desmielinización se diagnostica mediante varios métodos diferentes. Un historial médico y un examen físico a menudo pueden establecer si el cerebro, la columna vertebral, los nervios ópticos o los nervios periféricos están afectados. Sin embargo, a veces los signos y síntomas pueden ser confusos y puede llevar algún tiempo determinar el tipo y la causa de la desmielinización e identificar la enfermedad específica.

Exámen clinico

Cuando lo evalúen para detectar una enfermedad desmielinizante, su médico escuchará su historial médico y puede preguntarle detalles sobre cuánto tiempo ha tenido sus síntomas, si los ha experimentado antes y si recientemente ha estado enfermo con una infección.

Es probable que su médico le pregunte sobre otros síntomas, como dolor, náuseas, vómitos o fiebre. Su equipo médico querrá conocer su historial de otras enfermedades y su historial médico familiar.

El examen físico verificará su fuerza muscular, sensación, coordinación y capacidad para caminar. Su médico puede controlar su visión y cómo reaccionan sus pupilas a la luz. Es posible que le realicen un examen oftalmológico en el que su médico le observe los ojos con un oftalmoscopio para ver si tiene neuritis óptica (inflamación y desmielinización del nervio óptico).

Imagen

Las imágenes del cerebro o la columna vertebral, como las imágenes por resonancia magnética (IRM), a menudo pueden identificar áreas de desmielinización. Suelen existir patrones de desmielinización que corresponden a distintas condiciones.

Pruebas especiales

Existen algunos tipos de pruebas de diagnóstico no invasivas que pueden identificar los efectos de la desmielinización en los nervios periféricos o ópticos.

Electromiografía (EMG): Se realiza un estudio EMG como parte de una evaluación de neuropatía. Esta prueba mide la respuesta muscular a la estimulación nerviosa. Este examen es un poco incómodo, pero es seguro y cualquier malestar se resuelve una vez que se completa la prueba.

Estudios de conducción nerviosa (NCV): Los estudios de NCV, como los EMG, se realizan para evaluar la neuropatía periférica. Esta prueba mide qué tan rápido los nervios conducen las señales eléctricas. Implica la estimulación directa del nervio mediante electrodos que emiten descargas que se colocan sobre la piel directamente sobre el nervio. Un examen de NCV puede ser un poco incómodo, pero es seguro y el malestar no persiste después de que se completa el examen.

Potenciales evocados: Las pruebas de potenciales evocados miden la respuesta del cerebro a ciertos estímulos. Los potenciales evocados visuales, por ejemplo, miden la respuesta del cerebro a las luces y otros estímulos visuales, y a menudo se utilizan para ayudar a evaluar la neuritis óptica.

Punción lumbar (LP): Una LP, también conocida como punción lumbar, es una prueba que le permite a su equipo médico evaluar su líquido cefalorraquídeo (LCR). El líquido a menudo muestra signos de infección o enfermedad inflamatoria, y los resultados pueden usarse para ayudar en el diagnóstico de afecciones desmielinizantes.

Un médico realizará una LP limpiando un área en su espalda baja, insertando una aguja y recolectando líquido cefalorraquídeo. La prueba dura entre 10 y 20 minutos y puede ser un poco incómoda.

Enfermedades desmielinizantes

Hay varias enfermedades desmielinizantes diferentes. Algunos afectan los nervios periféricos, algunos afectan el cerebro y / o la médula espinal y algunos afectan a ambos.

Trastornos desmielinizantes del cerebro y la médula espinal

SRA: La EM es la enfermedad desmielinizante más común. Se caracteriza por desmielinización en el cerebro, la columna vertebral y / o el nervio óptico. Hay varios tipos de EM, y algunos se caracterizan por recaídas y remisiones, mientras que otros se caracterizan por una disminución gradual.

La EM se diagnostica mediante examen físico, estudios de imágenes, LP y, a veces, con pruebas de potenciales evocados. La EM generalmente comienza entre los 20 y los 40 años de edad y, si bien es manejable, es una enfermedad de por vida sin cura definitiva.

Síndrome clínicamente aislado (CIS): CIS es un episodio único que tiene todas las características de la EM. A veces, CIS resulta ser el primer episodio de una forma recurrente de EM, pero a menudo no vuelve a ocurrir. Se diagnostica de la misma manera que se diagnostica la EM.

Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM): Un episodio desmielinizante rápidamente progresivo, ADEM a menudo afecta a niños pequeños. Los síntomas suelen ser más intensos que los de la EM y, por lo general, la afección se resuelve sin efectos duraderos ni recurrencia.

CALD: Una afección genética grave que afecta a los niños pequeños (porque es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X), CALD causa pérdida de la visión y una pérdida profunda del control muscular. La desmielinización es el resultado de un defecto en el metabolismo de los ácidos grasos que da como resultado la destrucción de la mielina en la primera infancia. Esta condición no es tratable y resulta en una muerte prematura. Una variante más leve, la adrenomieloneuropatía (AMN), es causada por el mismo gen. La AMN afecta predominantemente a hombres jóvenes, causando debilidad progresiva y puede resultar en dependencia de la silla de ruedas, pero no es fatal.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP): Se trata de una enfermedad desmielinizante grave que se produce debido a la reactivación de un virus (virus JC). La mayoría de las personas han estado expuestas a este virus, que puede provocar un resfriado leve.

La reactivación tiende a ocurrir entre personas que tienen una inmunodeficiencia severa y causa una extensa participación del cerebro, a menudo con deterioro neurocognitivo permanente. La leucoencefalopatía multifocal progresiva a menudo se diagnostica en función de la historia clínica, las pruebas de imagen y la demostración de la presencia del virus JC en el líquido cefalorraquídeo. A veces se necesita una biopsia de cerebro.

Trastornos desmielinizantes de los nervios periféricos

Neuropatías desmielinizantes hereditarias: Este es un grupo de neuropatías hereditarias caracterizadas por desmielinización segmentaria de los nervios periféricos. Un ejemplo es la polineuropatía de Charcot-Marie tipo 1. Los pacientes suelen presentar debilidad y entumecimiento lentamente progresivos, que inicialmente afectan la parte inferior de las piernas y luego las manos. El desgaste de los músculos se ve con frecuencia.

Síndrome de Guillain-Barré (GBS): Una enfermedad repentina que empeora rápidamente, el GBS causa debilidad que comienza en ambos pies y afecta las piernas y los brazos en unos pocos días. El GBS es una afección grave porque puede causar debilidad de los músculos respiratorios que controlan la respiración. Puede ser necesario un soporte respiratorio con ventilación mecánica.

La afección generalmente afecta a adultos mayores de 50 años y se diagnostica con base en un examen clínico y, a veces, también con EMG / NCV. El GBS generalmente se trata con inmunoglobulina intravenosa (IVIG), una terapia que inhibe el sistema inmunológico, o con plasmaféresis, un procedimiento que filtra la sangre. Con tratamiento, suele haber un buen pronóstico.

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP): Esta es una forma recurrente de GBS caracterizada por episodios de debilidad. Los episodios generalmente se tratan con IgIV o plasmaféresis.

Otras causas

Hipoxia: La falta de oxígeno, debido a un paro cardíaco por un ataque cardíaco o la respiración deprimida por una sobredosis, generalmente causa necrosis del cerebro. Sin embargo, a veces también se puede observar desmielinización. La recuperación depende de la extensión del daño.

Deficiencia de vitamina B12: La vitamina B12 tiene muchas funciones en el cuerpo, incluida la ayuda en la producción de mielina. La deficiencia de esta vitamina provoca una enfermedad desmielinizante de la columna vertebral y neuropatía periférica. Una persona que tiene deficiencia de vitamina B12 puede experimentar uno o más efectos.

Deficiencia de cobre: De manera similar a la deficiencia de B12, los niveles bajos de cobre secundarios a antecedentes de cirugía gástrica, la ingesta excesiva de zinc o la malabsorción pueden afectar la médula espinal y los nervios periféricos.

Es poco probable que una deficiencia cause desmielinización, pero puede contribuir a la enfermedad desmielinizante.

Exposición a toxinas: Los medicamentos y la exposición a toxinas pueden dañar temporalmente la mielina o pueden causar daños a largo plazo. Puede ser muy difícil determinar la causa exacta de la desmielinización inducida por toxinas. Una vez que se identifica el agente infractor, reducir la exposición es la clave para la recuperación.


¿Cuál es el papel de varias células inmunitarias en la desminización de la neuropatía? - biología

La barrera hematoencefálica (BNB) es una interfaz dinámica y competente entre el microambiente endoneurial y el espacio extracelular circundante o la sangre. Se localiza en la capa más interna del perineuro envolvente multicapa y de los microvasos endoneurales, y es la estructura clave que controla el medio interno del parénquima del nervio periférico. Dado que el BNB endoneurial es el punto de entrada para las células T patógenas y varios factores solubles, incluidas las citocinas, las quimiocinas y las inmunoglobulinas, comprender esta estructura es importante para prevenir y tratar las neuropatías mediadas por el sistema inmunitario humano, como el síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteínas monoclonales y cambios cutáneos) y un subconjunto de neuropatía diabética. Sin embargo, en comparación con la barrera hematoencefálica, solo se ha acumulado un conocimiento limitado sobre la función, la biología celular y la importancia clínica del BNB. Esta revisión describe la estructura básica y las funciones del BNB endoneurial, proporciona una actualización de la biología de las células que comprenden el BNB y destaca la patología y los mecanismos patológicos de la degradación del BNB en las neuropatías inmunomediadas. Las líneas celulares humanas inmortalizadas de origen BNB establecidas en nuestro laboratorio facilitarán el desarrollo futuro de la investigación de BNB. También se discuten las posibles estrategias terapéuticas para las neuropatías inmunomediadas que manipulan el BNB.


Conclusiones

A pesar de los grandes esfuerzos, queda por establecer un mecanismo inmunopatológico unificador para las neuropatías desmielinizantes inflamatorias agudas o crónicas. Por otro lado, existe una variabilidad fenotípica significativa en el espectro clínico de CIDP, lo que sugiere que existen diferentes mecanismos inmunopatológicos en juego. Un mayor progreso en la comprensión de la patogénesis de la PDIC puede provenir de un enfoque de "división" en lugar de "agrupamiento", como lo ejemplifica el interés actual en los anticuerpos recientemente definidos que se dirigen a antígenos nodales y paranodales. Estos anticuerpos, aunque están presentes en solo un pequeño número de casos, en el rango de 2 a 5%, pueden permitirnos comprender la patogenia de CIDP y sus variantes, para definir subtipos de CIDP que responderán a diferentes formas de inmunomodulación y proporcionarán reproducibles biomarcadores que permitirán el seguimiento de la enfermedad y el tratamiento. Fue el reconocimiento hace más de 20 años de los diferentes subtipos de SGB lo que condujo a los principales avances en la comprensión de ese trastorno y al descubrimiento más reciente de diferentes mecanismos patogénicos subyacentes a los subtipos del trastorno desmielinizante central. necesario para estos diferentes procesos patológicos. Es necesario trabajar más para explicar la inmunopatogénesis de la mayoría de los casos de PDIC, pero se han logrado avances significativos que deberían traducirse en una mejor estratificación de los pacientes y, posteriormente, una mejor atención.

Todos los casos son únicos y muy similares a otros.


Tratamientos del sistema inmunológico distintos de los corticosteroides, inmunoglobulina y plasmaféresis para la PDIC

Se revisaron las pruebas para administrar a las personas con polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) que regula el sistema inmunológico además de los corticosteroides, la inmunoglobulina y el recambio plasmático.

CIDP es una enfermedad poco común que causa debilidad y entumecimiento de brazos y piernas. La afección puede progresar de manera constante o tener períodos de empeoramiento y mejora. La causa es una inflamación que daña la capa aislante (mielina) alrededor de las fibras nerviosas individuales. En casos graves, la enfermedad afecta las propias fibras nerviosas. Según las revisiones sistemáticas de Cochrane, se sabe que tres tratamientos del sistema inmunológico ayudan. Estos son corticosteroides ('esteroides'), intercambio de plasma (que elimina y reemplaza el plasma sanguíneo) e inmunoglobulina intravenosa (infusiones en una vena de anticuerpos humanos). Sin embargo, el beneficio de estos a menudo es inadecuado o no dura mucho. Queríamos descubrir si otros fármacos que inhiben o modifican la actividad del sistema inmunológico son beneficiosos.

Características del estudio

Encontramos cuatro ensayos. Un ensayo con 27 participantes comparó los efectos de la azatioprina junto con los esteroides con los esteroides solos durante nueve meses. La azatioprina es un medicamento que se usa a menudo para tratar enfermedades autoinmunes porque suprime las células inmunitarias dañinas. Este ensayo tuvo un diseño de grupos paralelos, lo que significa que los participantes se dividieron en grupos y cada uno recibió solo uno de los tratamientos.

Un ensayo de diseño cruzado con 10 participantes comparó el fármaco inmunorregulador interferón (IFN) beta-1a con un placebo (tratamiento ficticio) durante 12 semanas. El diseño cruzado significa que todos los participantes recibieron ambos tratamientos en orden aleatorio. Un ensayo de grupos paralelos con 67 participantes también comparó interferón beta-1a con placebo, pero durante 32 semanas. Otro ensayo de grupos paralelos con 60 participantes comparó el fármaco citotóxico metotrexato con placebo durante 40 semanas. Los ensayos de IFN beta-1a, pero no los de azatioprina o metotrexato, recibieron el apoyo o patrocinio de la compañía farmacéutica.

Ninguno de estos ensayos mostró un beneficio o daño significativo de los fármacos. Seleccionamos las puntuaciones de discapacidad como nuestra medida principal del efecto del tratamiento. Todos los ensayos fueron demasiado pequeños para detectar o descartar cualquier beneficio o daño importante. La calidad de la evidencia se calificó como moderada o baja para el IFN beta-1a y el metotrexato debido a problemas con el diseño del ensayo y porque el número pequeño de participantes hizo que el resultado fuera impreciso. La calidad de las pruebas para la azatioprina se calificó como baja debido a la falta de cegamiento y la imprecisión. Existen estudios observacionales de estos y otros fármacos, incluidos los fármacos citotóxicos ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato, rituximab, alemtuzumab y natalizumab, trasplante de células madre de sangre periférica y el fármaco inmunorregulador interferón (IFN) alfa, pero su calidad es insuficiente para determinar si cualquiera de estos tratamientos es beneficioso.

La evidencia está actualizada hasta mayo de 2016.

La evidencia de baja calidad de los ensayos aleatorios no muestra un beneficio significativo de la azatioprina o el interferón beta-1a y la evidencia de calidad moderada de un ensayo aleatorio no muestra un beneficio significativo de una dosis relativamente baja de metotrexato para el tratamiento de la PDIC. Ninguno de los ensayos fue lo suficientemente grande como para descartar un beneficio pequeño o moderado. La evidencia de los estudios observacionales es insuficiente para evitar la necesidad de ensayos controlados aleatorios para descubrir si estos fármacos son beneficiosos. Los ensayos futuros deberían tener diseños mejorados, medidas de resultado más sensibles relevantes para las personas con PDIC y duraciones de tratamiento más prolongadas.

La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es una enfermedad que causa debilidad y entumecimiento progresivo o recidivante y remitente. Probablemente sea causado por un proceso autoinmune. Se esperaría que los fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores fueran beneficiosos. Esta revisión se publicó por primera vez en 2003 y se actualizó por última vez en 2016.

Evaluar los efectos de los agentes inmunomoduladores e inmunosupresores distintos de los corticosteroides, la inmunoglobulina y el recambio plasmático en la PDIC.

El 24 de mayo de 2016, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Neuromuscular Especializado, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2016, Número 4) en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, CINAHL y LILACS para obtener ensayos completados y registros de ensayos clínicos en curso. Ensayos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos identificados y con otros expertos en enfermedades que buscaban otros ensayos publicados y no publicados.

Se buscaron ensayos aleatorios y cuasialeatorios de todos los agentes inmunosupresores, como azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina, micofenolato de mofetilo y rituximab, y todos los agentes inmunomoduladores, como interferón (IFN) alfa e IFN beta, en participantes que cumplían con el diagnóstico estándar criterios para la CIDP. Se incluyeron todas las comparaciones de estos agentes con placebo, otro tratamiento o ningún tratamiento.

Utilizamos los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Queríamos medir el cambio en la discapacidad después de un año como nuestro resultado primario. Los resultados secundarios fueron el cambio en la discapacidad después de cuatro o más semanas (desde la asignación al azar) el cambio en el deterioro después de al menos un año de cambio en la velocidad máxima de conducción nerviosa motora y la amplitud del potencial de acción muscular compuesto después de un año y para los participantes que estaban recibiendo corticosteroides o inmunoglobulina intravenosa (IgIV), la cantidad de este medicamento administrada durante al menos un año después de la asignación al azar. Los participantes con uno o más eventos adversos graves durante el primer año también fue un resultado secundario.

Cuatro ensayos cumplieron con los criterios de selección: uno de azatioprina (27 participantes), dos de IFN beta-1a (77 participantes en total) y uno de metotrexato (60 participantes). El riesgo de sesgo se consideró bajo en los ensayos de IFN beta-1a y metotrexato, pero alto en el ensayo de azatioprina. Ninguno de los ensayos mostró un beneficio significativo en ninguno de los resultados seleccionados por sus autores. Los resultados de los resultados que se aproximaron más al resultado primario de esta revisión fueron los siguientes.

En el ensayo de azatioprina hubo una mejoría mediana en la Escala de deterioro de la neuropatía (rango de escala de 0 a 280) después de nueve meses de 29 puntos (rango de 49 puntos peor a 84 puntos mejor) en los participantes tratados con azatioprina y prednisona en comparación con 30 puntos peor ( range 20 points worse to 104 points better) in the prednisone alone group. There were no reports of adverse events.

In a cross-over trial of IFN beta-1a with 20 participants, the treatment periods were 12 weeks. The median improvement in the Guy's Neurological Disability Scale (range 1 to 10) was 0.5 grades (interquartile range (IQR) 1.8 grades better to zero grade change) in the IFN beta-1a treatment period and 0.5 grades (IQR 1.8 grades better to 1.0 grade worse) in the placebo treatment period. There were no serious adverse events in either treatment period.

In a parallel group trial of IFN beta-1a with 67 participants, none of the outcomes for this review was available. The trial design involved withdrawal from ongoing IVIg treatment. The primary outcome used by the trial authors was total IVIg dose administered from week 16 to week 32 in the placebo group compared with the IFN beta-1a groups. This was slightly but not significantly lower in the combined IFN beta-1a groups (1.20 g/kg) compared with the placebo group (1.34 g/kg, P = 0.75). There were four participants in the IFN beta-1a group and none in the placebo group with one or more serious adverse events, risk ratio (RR) 4.50 (95% confidence interval (CI) 0.25 to 80.05).

The methotrexate trial had a similar design involving withdrawal from ongoing corticosteroid or IVIg treatment. At the end of the trial (approximately 40 weeks) there was no significant difference in the change in the Overall Neuropathy Limitations Scale, a disability scale (scale range 0 to 12), the median change being 0 (IQR −1 to 0) in the methotrexate group and 0 (IQR −0.75 to 0) in the placebo group. These changes in disability might have been confounded by the reduction in corticosteroid or IVIg dose required by the protocol. There were three participants in the methotrexate group and one in the placebo with one or more serious adverse events, RR 3.56 (95% CI 0.39 to 32.23).


Inflammatory and immune-mediated neuropathy

The immune-mediated neuropathies are a heterogeneous group of disorders wherein the immunologic process may be directed to either peripheral nerves or the supporting blood vessels. Peripheral nerve myelin is the usual target in demyelinating neuropathy. In vasculitic neuropathy, the pathologic process originates in the blood vessels and leads to nerve ischemia, resulting in a neuropathy characterized by multifocal sensory and motor axonal loss.

Guillain Barré Syndrome (GBS) is the most frequent cause of acute flaccid paralysis worldwide[14]. GBS is not a single disorder, but rather encompasses several types of acute immune-mediated polyneuropathies ( table 5 ).

Antecedent illness : About two-thirds of patients with GBS have an illness during the preceding few weeks, usually a respiratory or gastrointestinal infection. Cytomegalovirus is the most commonly associated viral infection. Campylobacter jejuni, which causes gastroenteritis, is the most frequently associated bacterial infection. Vaccination may increase GBS risk.

AIDP Clinical features : GBS usually initially presents with numbness and tingling in the feet and hands. Even at an early stage, the muscle stretch reflexes are usually lost or diminished. Progressive weakness accompanies the sensory disturbance, classically in an ascending pattern. However, in some patients, weakness from the onset involves proximal or axial muscles, and facial weakness is often apparent in at least half of the patients during the course of the illness. Ophthalmoparesis and bulbar paralysis may develop in some patients, and the most concerning feature is respiratory insufficiency due to diaphragm weakness.

Axonal GBS is uncommon in United States and Europe, but is common in Asia[15]. AMAN has exclusively motor findings with weakness typically beginning in legs. Tendon reflexes are preserved until weakness is severe. Respiratory insufficiency may occur. AMSAN is clinically and physiologically similar, but with detectable sensory involvement.

Miller Fisher Syndrome (MFS) is characterized by ataxia, areflexia, and ophthalmoplegia. There is a spectrum between MFS and Bickerstaff encephalitis which is characterized by ataxia, ophthalmoplegia, abnormalities in consciousness and pyramidal tract dysfunction associated with brain MRI showing gadolinium-enhancing brainstem lesions. These syndromes typically are preceded by C.jejuni or Mycoplasma infection, and are associated with anti-GQ1b antibodies[16].

Electrophysiology : NCS in AIDP shows typical features of demyelination including prolonged distal latencies, slow conduction velocities, temporal dispersion, conduction block, and prolonged F-wave latencies. In axonal GBS, NCS reveals low amplitude or unobtainable CMAPS and/or SNAPs, and EMG shows acute and chronic denervation. In Miller Fisher syndrome, NCS reveals reduced amplitudes of SNAPs out of proportion to any prolongation of the distal latencies or slowing of sensory conduction velocities. CMAPs in the upper and lower limbs are usually normal.

Investigations : CSF shows albuminocytologic dissociation (elevated CSF protein levels accompanied by few mononuclear cells) in over 80% of GBS patients after 2 weeks. Enhancement of nerve roots may be seen on spine MRI in AIDP. Antiganglioside antibodies, particularly GM1 IgG antibodies, are found in some patients with AIDP and correlates with recent C. jejuni infección. Serologic evidence of recent C. jejuni infection with GM1 or GD1a antibodies are demonstrated in the majority of patients with AMAN GM1 antibodies are found in the majority of patients with AMSAN[17] and GQ1b antibodies are evident in many patients with Miller Fisher syndrome[16]. Molecular mimicry between gangliosides expressed on nerve fibres and glycolipids present on C. jejuni may account for their association and may play a role in the pathogenesis of the disorder.

Prognosis : The rate of progression in GBS is variable in over 90% of patients, the nadir is reached within 1 month. The severity of involvement varies from minimal weakness to complete quadriplegia and need for mechanical ventilation. Autonomic dysfunction can occur in many patients. The progression phase is followed by a plateau phase followed by recovery. Poor prognostic predictors include advanced age, fast rate of progression, axonal loss on NCS, and severe weakness at the nadir. Immunotherapy is believed to hasten recovery, but does not alter ultimate prognosis[18-20]. Recovery may take many months and may be incomplete. Approximately 15% of GBS patients have functionally significant residual deficits[21].

Cuadro 5

The Guillain-Barré Syndromes

Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP)
Miller Fisher syndrome (MFS): ataxia, areflexia, and ophthalmoplegia
Axonal forms
   ꂬute motor axonal neuropathy (AMAN)
   ꂬute motor-sensory axonal neuropathy (AMSAN)

Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) is an acquired immune-mediated peripheral neuropathy that presents either as a chronic progressive or relapsingremitting disorder[22].

Clinical features : In typical CIDP, motor and sensory deficits develop insidiously over months (minimum of 8 weeks), often leading to significant disability. Most patients manifest with progressive, symmetric, proximal and distal weakness of the upper and lower limbs with numbness and paresthesias in extremities. As in AIDP, reflexes are usually absent or markedly attenuated, and examination reveals loss of large fiber sensory modalities (vibration and proprioception). Involvement of cranial nerves (ophthalmoparesis, facial or bulbar weakness) may be observed in approximately 15% of cases. Patients with long standing CIDP can have symptoms typical of lumbar stenosis and cauda equina dysfunction. In some cases, hypertrophy of nerve roots may cause crowding and entrapment of the roots in the lumbar thecal sac and lumbar spinal canal, including the neural foramina[23].

Investigations : As in AIDP, diagnosis of CIDP is supported by findings of cytoalbuminergic dissociation and electrodiagnostic evidence of demyelination in multiple motor nerves. Nerve biopsy is performed in unusual cases, such as those patients with asymmetrical presentations and pain, in whom there is concern about other pathologies such as a vasculitis. Biopsies typically show inflammation and demyelination in addition to mild axonal degeneration. Laboratory testing should include a quantitative assessment of serum immunoglobulins and screening for monoclonal gammopathies in serum and urine with immunoelectrophoresis and immunofixation. If kappa or lambda light chains are detected, follow up with hematology consultation and bone marrow biopsy is often necessary to rule out a lymphoproliferative disorder or malignant plasma cell dyscrasia. A radiologic skeletal survey should be performed to search for either osteosclerotic or osteolytic myeloma.

Prognosis : The course of CIDP may be continuous or stepwise progressive or relapsing. Most patients respond to immunotherapy (steroids, plasmapheresis, or intravenous gammaglobulin), and clinical response may aid in diagnosis. In patients who do not respond well to immunotherapy, variants of CIDP should be considered ( table 6 ).

Table 6

CIDP with concurrent disease

Infección por VIH
Linfoma
Osteosclerotic myeloma, POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal proteinand skin changes)
Monoclonal gammopathy
Chronic active hepatitis, hepatitis C
Enfermedad inflamatoria intestinal
Connective tissue disease
Bone marrow and organ transplants
Central nervous system demyelination
Nephrotic syndrome
Diabetes mellitus
Hereditary neuropathy
Thyrotoxicosis

Multifocal motor neuropathy (MMN) is an acquired, immune-mediated asymmetrical motor neuropathy with focal motor conduction block on electrophysiologic testing.

Clinical features . Generally, MMN has onset between the ages of 20 and 50, and men are affected three times more frequently than women. As it's name suggests, MMN is an asymmetric motor neuropathy that has a predilection for the upper limbs, particularly the nerves innervating the forearm and the intrinsic hand muscles leading to wrist drop. Sensory involvement is minimal. Fasciculations and cramps may be seen, often raising a concern for a diagnosis of motor neuron disease. Most of the cases follow a slow progressive course.

Electrophysiology : Focal conduction block of motor fibers outside common entrapment sites is the hallmark of MMN. Sensory conduction studies obtained across the same sites of motor block are normal. Conduction block is defined as a significant reduction of the evoked compound muscle action potential (CMAP) amplitude, or area between distal and proximal sites of stimulation along a focal nerve segment, in the absence of abnormal temporal dispersion.

Investigations : IgM anti-GM1 antibodies are present in

Paraproteinemic Neuropathy . Monoclonal gammopathy (or paraprotein) identified on serum or urine electrophoresis is often found in patients with neuropathy[25]. IgG is the most common paraprotein, followed by IgM and IgA. Monoclonal gammopathy can be associated with hematological disorders like multiple myeloma, lymphoma, plasmacytoma, Waldenstrom globulinemia, amyloidosis, cryoglobulinemia, and chronic lymphocytic leukemia. If a detailed hematologic evaluation is negative, the term monoclonal gammopathy of undetermined significance is used. Even if the initial evaluation is negative, these patients should be followed periodically. The association between paraprotein and neuropathy is strongest with IgM. Some paraproteinemic neuropathies may be caused by immunoreactivity of the paraprotein, whereas in patients with known hematological disease, pathogenic mechanisms such as nerve infiltration, cryoglobulinemia, amyloidosis, or hyperviscosity may play a role. In others, the paraprotein may not be the cause of neuropathy.

IgM gammopathy : Most neuropathies seen in association with IgM gammopathy are demyelinating. About 50% of patients with peripheral neuropathy and IgM gammopathy have IgM antibodies that bind to myelin-associated glycoprotein (MAG). These patients present with slowly progressive distal limb paresthesias, sensory loss, gait ataxia, and tremor, with mild or no weakness. This condition has also been called distal acquired demyelinating symmetric (DADS) neuropathy. Nerve conduction study often shows markedly prolonged distal latency with only mildly reduced conduction velocities.

POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes) is a rare paraneoplastic disorder that usually occurs in patients with osteosclerotic myeloma, but may occur is association with Waldenstrom macroglobulinemia or plasmacytoma. The most common paraprotein is IgG or IgA lambda chain. The clinical and electrophysiological features of neuropathy are similar to CIDP, but are usually refractory to immunosuppressive treatment. Serum VEGF levels are often markedly elevated.


Conclusiones

Despite extensive efforts, a unifying immunopathological mechanism remains to be established for either the acute or chronic inflammatory demyelinating neuropathies. On the other hand, there is significant phenotypic variability in the clinical spectrum of CIDP suggesting that there are differing immunopathological mechanisms at play. Further progress in the understanding of the pathogenesis of CIDP may come from a ‘splitting’ rather than ‘lumping’ approach as exemplified by the current interest in the recently defined antibodies targeting nodal and paranodal antigens. These antibodies while present in only a small number of cases, in the range of 2–5%, may allow us to understand the pathogenesis of CIDP and its variants, to define subtypes of CIDP that will respond to differing forms of immunomodulation and provide reproducible biomarkers that will allow disease and treatment monitoring. It was the recognition more than 20 years ago of differing subtypes of GBS which led to the major advances in the understanding of that disorder and the more recent discovery of different pathogenic mechanisms underlying subtypes of the central demyelinating disorder MS has shown that unique treatment regimes are needed for these differing pathological processes. More work needs to be undertaken to explain the immunopathogenesis of the majority of CIDP cases, but significant progress has been made which should translate into better patient stratification and subsequently improved care.

All cases are unique, and very similar to others.


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