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Transfusión de glóbulos blancos

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Algunos pacientes que tienen un nivel bajo de glóbulos blancos necesitan la transfusión de leucocitos para resistir las infecciones. Lo que es interesante, ¿los glóbulos blancos transfundidos no causan una enfermedad autoinmune temporal? ¿Como reconocer los órganos de los pacientes como extraños? al igual que en el trasplante de órganos. Saludos.


Reacciones de transfusión

Brian Castillo,. Amer Wahed, en Medicina transfusional para patólogos, 2018

Introducción

Las reacciones a la transfusión pueden definirse como cualquier reacción adversa asociada con la transfusión de productos sanguíneos. Las transfusiones de sangre son uno de los procedimientos más comunes para los pacientes en el hospital. Las reacciones a las transfusiones son el evento adverso más frecuente asociado con la administración de hemoderivados. Se pueden observar reacciones transfusionales hasta en el 1% de las transfusiones. Las reacciones a las transfusiones pueden variar de eventos leves a potencialmente mortales. Las reacciones a las transfusiones rara vez pueden ser fatales. La incidencia de tales reacciones fatales varía de 1 en 0,6 millones a 2,3 millones [1].

Las reacciones a las transfusiones pueden ser agudas o retardadas. Las reacciones transfusionales agudas son las asociadas temporalmente con la transfusión de un hemoderivado y tienen lugar dentro de las 24 h siguientes a la transfusión. Las reacciones transfusionales tardías se producen después de 24 horas y pueden observarse hasta 30 días después de la transfusión.

Las reacciones a las transfusiones también se pueden clasificar según la etiología. Esta clasificación divide las reacciones transfusionales en subtipos inmunológicos y no inmunológicos. Las reacciones transfusionales agudas se enumeran en la Tabla 3.1, mientras que las reacciones transfusionales tardías se enumeran en la Tabla 3.2. Las reacciones de transfusión basadas en la etiología se muestran en la Tabla 3.3.

Cuadro 3.1. Reacciones agudas de transfusión, incidencia aproximada

EscribeIncidencia (por 100.000 unidades transfundidas)
Hemolítico agudo2–8
Anafiláctico8
Séptico0.03–3.3
TRALI0.4–1.0
Sobrecarga circulatoria10
Febril no hemolítico200 (si leucorreduce) 1000 (si no leucorreduce)
Urticaria100

Cuadro 3.2. Reacciones retardadas a las transfusiones, incidencia aproximada

EscribeIncidencia (por 100.000 unidades transfundidas)
Reacciones transfusionales hemolíticas tardías40
Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión (TA-GVHD)Muy raro
Púrpura postransfusión (PTP)1–2

Cuadro 3.3. Reacción a la transfusión basada en la etiología

InmunológicoHemolítico agudo
Hemolítico retardado o serológico retardado
Febril no hemolítico
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
Alérgico (urticarial)
Anafiláctico
TA-GVHD
No inmunológico, infecciosoSéptico
Viral
No inmunológico, otroSobrecarga circulatoria
TRALI (activadores de lípidos del modelo de neutrófilos)
Febril no hemolítico (debido a citocinas)

Contenido

Transfusión de glóbulos rojos Editar

Históricamente, se consideraba la transfusión de glóbulos rojos cuando el nivel de hemoglobina caía por debajo de 10 g / dL o el hematocrito caía por debajo del 30%. [2] [3] Debido a que cada unidad de sangre administrada conlleva riesgos, ahora se usa generalmente un nivel de activación más bajo, de 7 a 8 g / dL, ya que se ha demostrado que tiene mejores resultados para los pacientes. [4] [5] La administración de una sola unidad de sangre es el estándar para las personas hospitalizadas que no sangran, y este tratamiento se sigue con una nueva evaluación y consideración de los síntomas y la concentración de hemoglobina. [4] Los pacientes con baja saturación de oxígeno pueden necesitar más sangre. [4] La advertencia de usar transfusiones de sangre solo con anemia más grave se debe en parte a la evidencia de que los resultados empeoran si se administran cantidades mayores. [6] Se puede considerar la transfusión para personas con síntomas de enfermedad cardiovascular, como dolor de pecho o dificultad para respirar. [3] En los casos en que los pacientes tienen niveles bajos de hemoglobina debido a la deficiencia de hierro, pero son estables desde el punto de vista cardiovascular, el hierro parenteral es una opción preferida basada tanto en la eficacia como en la seguridad. [7] Se administran otros hemoderivados cuando es apropiado, por ejemplo, para tratar deficiencias de coagulación.

Antes de administrar una transfusión de sangre, se toman muchas medidas para garantizar la calidad de los productos sanguíneos, la compatibilidad y la seguridad del receptor. En 2012, se implementó una política nacional de sangre en el 70% de los países y el 69% de los países tenía una legislación específica que cubre la seguridad y la calidad de las transfusiones de sangre. [8]

Donación de sangre Editar

Las transfusiones de sangre se utilizan como fuente de sangre propia (transfusión autóloga) o de otra persona (transfusión alogénica u homóloga). Este último es mucho más común que el primero. El uso de la sangre de otra persona debe comenzar primero con la donación de sangre. La sangre se dona con mayor frecuencia como sangre completa obtenida por vía intravenosa y mezclada con un anticoagulante. En los países desarrollados, las donaciones suelen ser anónimas para el destinatario, pero los productos en un banco de sangre siempre se pueden rastrear individualmente a lo largo de todo el ciclo de donación, análisis, separación en componentes, almacenamiento y administración hasta el destinatario. Esto permite el manejo e investigación de cualquier sospecha de transmisión de una enfermedad relacionada con la transfusión o reacción a la transfusión. En los países en desarrollo, el donante a veces es reclutado específicamente por o para el receptor, generalmente un miembro de la familia, y la donación se produce inmediatamente antes de la transfusión.

No está claro si la aplicación de un hisopo con alcohol solo o un hisopo con alcohol seguido de un antiséptico puede reducir la contaminación de la sangre del donante. [9]

Procesamiento y prueba Editar

La sangre donada generalmente se somete a procesamiento después de su recolección, para que sea adecuada para su uso en poblaciones específicas de pacientes. La sangre recolectada se separa luego en componentes sanguíneos por centrifugación: glóbulos rojos, plasma, plaquetas, proteína de albúmina, concentrados de factor de coagulación, crioprecipitado, concentrado de fibrinógeno e inmunoglobulinas (anticuerpos). Los glóbulos rojos, el plasma y las plaquetas también se pueden donar individualmente mediante un proceso más complejo llamado aféresis.

  • La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que toda la sangre donada se analice para detectar infecciones transmisibles por transfusión. Estos incluyen VIH, hepatitis B, hepatitis C, Treponema pallidum (sífilis) y, en su caso, otras infecciones que suponen un riesgo para la seguridad del suministro de sangre, como Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) y especies de Plasmodium (malaria). [10] Según la OMS, 25 países no pueden analizar toda la sangre donada para uno o más de: VIH Hepatitis B Hepatitis C o sífilis. [11] Una de las principales razones de esto es que los kits de prueba no siempre están disponibles. [11] Sin embargo, la prevalencia de infecciones transmitidas por transfusiones es mucho mayor en los países de ingresos bajos en comparación con los países de ingresos medios y altos. [11]
  • Toda la sangre donada también debe analizarse para el sistema de grupo sanguíneo ABO y el sistema de grupo sanguíneo Rh para asegurarse de que el paciente esté recibiendo sangre compatible. [12]
  • Además, en algunos países, los productos a base de plaquetas también se analizan para detectar infecciones bacterianas debido a su mayor tendencia a la contaminación debido al almacenamiento a temperatura ambiente. [13] [14] La presencia de citomegalovirus (CMV) también se puede probar debido al riesgo para ciertos receptores inmunodeprimidos si se administran, como aquellos con trasplante de órganos o VIH. Sin embargo, no toda la sangre se analiza para CMV porque solo se necesita una cierta cantidad de sangre CMV negativa para satisfacer las necesidades del paciente. Aparte de la positividad para CMV, no se utiliza ningún producto con resultado positivo para infecciones. [15]
  • La reducción de leucocitos es la eliminación de glóbulos blancos por filtración. Es menos probable que los productos sanguíneos leucorreducidos causen aloinmunización HLA (desarrollo de anticuerpos contra grupos sanguíneos específicos), reacción febril a la transfusión no hemolítica, infección por citomegalovirus y refractariedad a la transfusión de plaquetas. [dieciséis]
  • Se ha demostrado que el tratamiento de reducción de patógenos que implica, por ejemplo, la adición de riboflavina con una exposición posterior a la luz ultravioleta, es eficaz para inactivar patógenos (virus, bacterias, parásitos y glóbulos blancos) en los productos sanguíneos. [17] [18] [19] Al inactivar los glóbulos blancos en los hemoderivados donados, el tratamiento con riboflavina y luz ultravioleta también puede reemplazar la irradiación gamma como método para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped (TA-GvHD). [20] [21] [22]

Prueba de compatibilidad Editar

Antes de que un receptor reciba una transfusión, se deben realizar pruebas de compatibilidad entre la sangre del donante y del receptor. El primer paso antes de administrar una transfusión es clasificar y analizar la sangre del receptor. La tipificación de la sangre del receptor determina el estado ABO y Rh. Luego, la muestra se analiza en busca de aloanticuerpos que puedan reaccionar con la sangre del donante. [23] Se tarda unos 45 minutos en completar (según el método utilizado). El científico del banco de sangre también verifica los requisitos especiales del paciente (por ejemplo, necesidad de sangre lavada, irradiada o negativa para CMV) y el historial del paciente para ver si ha identificado previamente anticuerpos y cualquier otra anomalía serológica.

Un cribado positivo justifica un panel / investigación de anticuerpos para determinar si es clínicamente significativo. Un panel de anticuerpos consta de suspensiones de glóbulos rojos del grupo O preparadas comercialmente de donantes que han sido fenotipados para antígenos que corresponden a aloanticuerpos comúnmente encontrados y clínicamente significativos. Las células del donante pueden tener expresión homocigótica (por ejemplo, K + k +), heterocigótica (K + k-) o ninguna expresión de varios antígenos (K − k−). Los fenotipos de todas las células del donante que se están analizando se muestran en una tabla. El suero del paciente se prueba frente a las distintas células del donante. Según las reacciones del suero del paciente contra las células del donante, surgirá un patrón para confirmar la presencia de uno o más anticuerpos. No todos los anticuerpos son clínicamente significativos (es decir, causan reacciones transfusionales, HDN, etc.). Una vez que el paciente ha desarrollado un anticuerpo clínicamente significativo, es vital que reciba glóbulos rojos con antígeno negativo para prevenir futuras reacciones transfusionales. También se realiza una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs) como parte de la investigación de anticuerpos. [24]

Si no hay ningún anticuerpo presente, se realiza una prueba cruzada de giro inmediata o una prueba cruzada asistida por computadora en la que se incuban el suero del receptor y el rbc del donante. En el método de centrifugado inmediato, se analizan dos gotas de suero del paciente frente a una gota de suspensión al 3–5% de células del donante en un tubo de ensayo y se centrifugan en una serófuga. La aglutinación o hemólisis (es decir, prueba de Coombs positiva) en el tubo de ensayo es una reacción positiva y la unidad no debe transfundirse.

Si se sospecha la existencia de un anticuerpo, las unidades donantes potenciales deben analizarse primero en busca del antígeno correspondiente mediante su fenotipado. Las unidades negativas de antígeno se prueban luego contra el plasma del paciente utilizando una técnica de compatibilidad cruzada indirecta / antiglobulina a 37 grados Celsius para mejorar la reactividad y facilitar la lectura de la prueba.

En casos urgentes en los que no se puede completar la compatibilidad cruzada y el riesgo de caída de hemoglobina supera el riesgo de transfundir sangre no cruzada, se utiliza sangre O-negativa, seguida de compatibilidad cruzada lo antes posible. O-negativo también se usa para niños y mujeres en edad fértil. Es preferible que el laboratorio obtenga una muestra previa a la transfusión en estos casos, de modo que se pueda realizar un tipo y un cribado para determinar el grupo sanguíneo real del paciente y verificar si hay aloanticuerpos.

Compatibilidad del sistema ABO y Rh para la transfusión de glóbulos rojos (eritrocitos) Editar

Este cuadro muestra posibles coincidencias en la transfusión de sangre entre el donante y el receptor utilizando ABO y el sistema Rh.

Donante
O- O + B- B + A- A + AB- AB +
Recipiente AB +
AB-
A +
A-
B +
B-
O +
O-

De la misma manera que la seguridad de los productos farmacéuticos está supervisada por la farmacovigilancia, la seguridad de la sangre y los productos sanguíneos está supervisada por la hemovigilancia. Esto está definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un sistema ". Para identificar y prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos no deseados relacionados con la transfusión, para aumentar la seguridad, eficacia y eficiencia de la transfusión de sangre, cubriendo todas las actividades de la cadena de transfusión del donante al destinatario ". El sistema debe incluir monitoreo, identificación, notificación, investigación y análisis de eventos adversos, casi accidentes y reacciones relacionadas con la transfusión y la fabricación. [25] En el Reino Unido, estos datos son recopilados por una organización independiente llamada SHOT (Serious Hazards Of Transfusion). [26]

Las transfusiones de hemoderivados se asocian con varias complicaciones, muchas de las cuales pueden agruparse en inmunológicas o infecciosas. Existe controversia sobre la posible degradación de la calidad durante el almacenamiento. [27]

Reacción inmunológica Editar

  • Reacciones hemolíticas agudas se definen de acuerdo con los Riesgos Graves de Transfusión (SHOT) como "fiebre y otros síntomas / signos de hemólisis dentro de las 24 horas posteriores a la transfusión confirmados por uno o más de los siguientes: una caída de la Hb, un aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), positivo directo prueba de antiglobulina (DAT), compatibilidad cruzada positiva "[28] Esto se debe a la destrucción de los glóbulos rojos del donante por los anticuerpos preformados del receptor. En la mayoría de los casos, esto ocurre debido a errores administrativos o tipificación sanguínea ABO inadecuada y compatibilidad cruzada, lo que da como resultado una discrepancia en el tipo de sangre ABO entre el donante y el receptor. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, dolor de pecho, dolor de espalda, [29] hemorragia, aumento de la frecuencia cardíaca, dificultad para respirar y descenso rápido de la presión arterial. Cuando se sospeche, la transfusión debe detenerse inmediatamente y la sangre debe enviarse para análisis para evaluar la presencia de hemólisis. El tratamiento es de apoyo. Puede producirse una lesión renal debido a los efectos de la reacción hemolítica (nefropatía del pigmento). [30] La gravedad de la reacción a la transfusión depende de la cantidad de antígeno del donante transfundido, la naturaleza de los antígenos del donante, la naturaleza y la cantidad de anticuerpos del receptor. [29]
  • Reacciones hemolíticas retardadas ocurren más de 24 horas después de una transfusión. Por lo general, ocurren dentro de los 28 días posteriores a la transfusión. Pueden deberse a un nivel bajo de anticuerpos presentes antes del inicio de la transfusión, que no son detectables en las pruebas previas a la transfusión o al desarrollo de un nuevo anticuerpo contra un antígeno en la sangre transfundida. Por lo tanto, la reacción hemolítica retardada no se manifiesta hasta después de 24 horas, cuando se dispone de una cantidad suficiente de anticuerpos para provocar una reacción. Los macrófagos eliminan los glóbulos rojos de la circulación sanguínea hacia el hígado y el bazo para ser destruidos, lo que conduce a una hemólisis extravascular. Este proceso suele estar mediado por anticuerpos anti-Rh y anti-Kidd. Sin embargo, este tipo de reacción transfusional es menos grave en comparación con la reacción transfusional hemolítica aguda. [29]
  • Reacciones febriles no hemolíticas son, junto con las reacciones alérgicas a la transfusión, el tipo más común de reacción a la transfusión de sangre y ocurren debido a la liberación de señales químicas inflamatorias liberadas por los glóbulos blancos en la sangre del donante almacenada [16] o al ataque de los glóbulos blancos del donante por los anticuerpos del receptor. [29] Este tipo de reacción ocurre en aproximadamente el 7% de las transfusiones. La fiebre generalmente es de corta duración y se trata con antipiréticos, y las transfusiones pueden terminarse siempre que se descarte una reacción hemolítica aguda. Esta es una de las razones del uso ahora generalizado de la leucorreducción, la filtración de glóbulos blancos de donantes de unidades de productos de glóbulos rojos. [dieciséis]
  • Reacciones alérgicas a las transfusiones son causadas por anticuerpos anti-alérgenos IgE. Cuando los anticuerpos se unen a sus antígenos, los mastocitos y los basófilos liberan histamina. Los anticuerpos IgE del lado del donante o del receptor pueden causar la reacción alérgica. Es más común en pacientes que tienen afecciones alérgicas como fiebre del heno. El paciente puede sentir picazón o urticaria, pero los síntomas suelen ser leves y pueden controlarse interrumpiendo la transfusión y administrando antihistamínicos. [29]
  • Reacciones anafilácticas son enfermedades alérgicas raras que ponen en peligro la vida causadas por anticuerpos IgA anti-proteínas plasmáticas. Para los pacientes que tienen deficiencia selectiva de inmunoglobulina A, se presume que la reacción es causada por anticuerpos IgA en el plasma del donante. El paciente puede presentar síntomas de fiebre, sibilancias, tos, dificultad para respirar y shock circulatorio. Se necesita tratamiento urgente con epinefrina. [29]
  • Púrpura postransfusional es una complicación extremadamente rara que ocurre después de la transfusión de hemoderivados y está asociada con la presencia de anticuerpos en la sangre del paciente dirigidos contra las plaquetas HPA (antígeno plaquetario humano) tanto del donante como del receptor. Los receptores que carecen de esta proteína desarrollan sensibilización a esta proteína a partir de transfusiones o embarazos previos, pueden desarrollar trombocitopenia, sangrado en la piel y pueden mostrar una coloración violácea de la piel que se conoce como púrpura. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es el tratamiento de elección. [29] [31]
  • Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) es un síndrome similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se desarrolla durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión de un producto sanguíneo que contiene plasma. Fiebre, hipotensión, dificultad para respirar y taquicardia a menudo ocurren en este tipo de reacción. Para que se pueda hacer un diagnóstico definitivo, los síntomas deben ocurrir dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, debe haber hipoxemia, debe haber evidencia radiográfica de infiltrados bilaterales y no debe haber evidencia de hipertensión auricular izquierda (sobrecarga de líquidos). [32] Ocurre en 15% de los pacientes transfundidos con una tasa de mortalidad de 5 a 10%. Los factores de riesgo del receptor incluyen: enfermedad hepática terminal, sepsis, neoplasias hematológicas, sepsis y pacientes ventilados. Los anticuerpos contra los antígenos de neutrófilos humanos (HNA) y los antígenos de leucocitos humanos (HLA) se han asociado con este tipo de reacción a la transfusión. Los anticuerpos del donante que interactúan con el tejido del receptor con antígeno positivo dan como resultado la liberación de citocinas inflamatorias, lo que resulta en una fuga capilar pulmonar. El tratamiento es de apoyo. [33] es una reacción común, aunque infradiagnosticada, a la transfusión de hemoderivados que consiste en la nueva aparición o exacerbación de tres de los siguientes síntomas dentro de las 6 horas posteriores al cese de la transfusión: dificultad respiratoria aguda, péptido natriurético cerebral elevado (BNP), aumento de venoso central presión arterial (PVC), evidencia de insuficiencia cardíaca izquierda, evidencia de balance de líquidos positivo y / o evidencia radiográfica de edema pulmonar. [32]
  • Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión ocurre con frecuencia en pacientes inmunodeficientes en los que el cuerpo del receptor no pudo eliminar las células T del donante. En cambio, las células T del donante atacan las células del receptor. Ocurre una semana después de la transfusión. [29] Fiebre, erupción cutánea y diarrea a menudo se asocian con este tipo de reacción a la transfusión. La tasa de mortalidad es alta, con un 89,7% de los pacientes muertos a los 24 días. El tratamiento inmunosupresor es la forma de tratamiento más común. [34] La irradiación y leucorreducción de productos sanguíneos es necesaria para pacientes de alto riesgo para evitar que las células T ataquen a las células receptoras. [29]

Infección Editar

El uso de una mayor cantidad de glóbulos rojos se asocia con un alto riesgo de infecciones. En aquellos que recibieron sangre roja solo con anemia significativa, las tasas de infección fueron del 12%, mientras que en aquellos que recibieron sangre roja con niveles más leves de anemia, las tasas de infección fueron del 17%. [35] [ aclaración necesaria ]

En raras ocasiones, los productos sanguíneos están contaminados con bacterias. Esto puede resultar en una infección potencialmente mortal conocida como infección bacteriana transmitida por transfusión. El riesgo de infección bacteriana grave se estima, a partir de 2002 [actualización], en aproximadamente 1 de cada 50 000 transfusiones de plaquetas y 1 de cada 500 000 transfusiones de glóbulos rojos. [36] La contaminación por productos sanguíneos, aunque es poco común, sigue siendo más común que la infección real. La razón por la que las plaquetas se contaminan con más frecuencia que otros hemoderivados es que se almacenan a temperatura ambiente durante cortos períodos de tiempo. La contaminación también es más común con una mayor duración de almacenamiento, especialmente si eso significa más de 5 días. Las fuentes de contaminantes incluyen la sangre del donante, la piel del donante, la piel del flebotomista y los recipientes. Los organismos contaminantes varían mucho e incluyen la flora de la piel, la flora intestinal y los organismos ambientales. Existen muchas estrategias en los centros y laboratorios de donación de sangre para reducir el riesgo de contaminación. Un diagnóstico definitivo de infección bacteriana transmitida por transfusión incluye la identificación de un cultivo positivo en el receptor (sin un diagnóstico alternativo), así como la identificación del mismo organismo en la sangre del donante.

Desde el advenimiento de las pruebas de VIH de sangre de donantes a mediados o finales de la década de 1980, ex. ELISA de 1985, la transmisión del VIH durante la transfusión se ha reducido drásticamente. Las pruebas previas de sangre de un donante solo incluían pruebas de anticuerpos contra el VIH. Sin embargo, debido a una infección latente (el "período de ventana" en el que un individuo es infeccioso, pero no ha tenido tiempo de desarrollar anticuerpos) se pasaron por alto muchos casos de sangre seropositiva al VIH. El desarrollo de una prueba de ácido nucleico para el ARN del VIH-1 ha reducido drásticamente la tasa de seropositividad de la sangre del donante a aproximadamente 1 en 3 millones de unidades. Dado que la transmisión del VIH no significa necesariamente una infección por el VIH, esta última aún podría ocurrir a una tasa aún menor.

La transmisión de la hepatitis C por transfusión se sitúa actualmente en una tasa de aproximadamente 1 de cada 2 millones de unidades. Al igual que con el VIH, esta baja tasa se ha atribuido a la capacidad de detectar tanto anticuerpos como pruebas de ácido nucleico de ARN viral en sangre de donantes.

Otras infecciones transmisibles raras incluyen hepatitis B, sífilis, enfermedad de Chagas, infecciones por citomegalovirus (en receptores inmunodeprimidos), HTLV y Babesia.

Tabla comparativa Editar

Comparación de los síntomas de las reacciones a las transfusiones de sangre caracterizadas por fiebre. [37]
+ = Ocasionalmente presente ++ = Presente con frecuencia
Febril no hemolítico TRALI Hemolítico agudo Contaminación bacteriana
Aparición de síntomas durante o después de la transfusión. Generalmente hacia el final. 5-10% aparecen hasta 2 horas después. Temprano (después de 10-15 ml) Temprano (después de 50-100 ml) Hasta 8 horas después de la transfusión
Fiebre + ++ ++ ++
Escalofríos ++ ++ ++ +++
Frío ++ - + -
Incomodidad ++ - - -
Rigors + - - -
Dolor de cabeza + - + -
Náuseas y / o vómitos + - ++ -
Disnea + ++ ++ -
Cianosis - ++ ++ -
Hipotensión / shock circulatorio - ++ ++ ++
Coagulación intravascular diseminada - - ++ ++
Hemoglobinuria - - ++ +
Insuficiencia renal - - ++ ++
Dolor de espalda - - ++ -

Ineficacia Editar

Ineficacia de la transfusión o eficacia insuficiente de una unidad o unidades determinadas de hemoderivado, aunque no sea una "complicación" en sí misma per se, no obstante, puede conducir indirectamente a complicaciones, además de hacer que una transfusión no logre total o parcialmente su propósito clínico. Esto puede ser especialmente significativo para ciertos grupos de pacientes, como los de cuidados intensivos o los neonatos.

Para los glóbulos rojos (RBC), con mucho el producto transfundido más comúnmente, la eficacia de la transfusión deficiente puede resultar de unidades dañadas por la llamada lesión de almacenamiento, una variedad de cambios bioquímicos y biomecánicos que ocurren durante el almacenamiento. Con los glóbulos rojos, esto puede disminuir la viabilidad y la capacidad de oxigenación de los tejidos. [38] Aunque algunos de los cambios bioquímicos son reversibles después de la transfusión de sangre, [39] los cambios biomecánicos lo son menos, [40] y los productos de rejuvenecimiento aún no pueden revertir adecuadamente este fenómeno. [41] Ha habido controversia sobre si la edad de una unidad de producto determinada es un factor en la eficacia de la transfusión, específicamente sobre si la sangre "más vieja" aumenta directa o indirectamente los riesgos de complicaciones. [42] [43] Los estudios no han sido consistentes en responder a esta pregunta, [44] con algunos que muestran que la sangre más vieja es de hecho menos efectiva, pero con otros que no muestran tal diferencia, estos desarrollos están siendo seguidos de cerca por los bancos de sangre de los hospitales, quienes son los médicos, normalmente patólogos, que recopilan y gestionan inventarios de unidades de sangre transfundibles.

Existen ciertas medidas reglamentarias para minimizar la lesión de almacenamiento de glóbulos rojos, incluida una vida útil máxima (actualmente 42 días), un umbral máximo de auto-hemólisis (actualmente 1% en los EE. UU., 0.8% en Europa) y un nivel mínimo de Supervivencia de glóbulos rojos transfusionales en vivo (actualmente 75% después de 24 horas). [45] Sin embargo, todos estos criterios se aplican de una manera universal que no tiene en cuenta las diferencias entre unidades de producto. [46] Por ejemplo, las pruebas de supervivencia de los glóbulos rojos después de la transfusión en vivo se realiza en una muestra de voluntarios sanos, y luego se presume el cumplimiento para todas las unidades de glóbulos rojos según los estándares de procesamiento universales (GMP) (por supuesto, la supervivencia de glóbulos rojos por sí sola no garantiza la eficacia, pero es un prerrequisito necesario para la función celular, y por lo tanto, sirve como un proxy regulatorio). Las opiniones varían en cuanto a la "mejor" forma de determinar la eficacia de la transfusión en un paciente en vivo. [47] En general, todavía no hay in vitro pruebas para evaluar la calidad o predecir la eficacia de unidades específicas de hematíes antes de su transfusión, aunque se exploran pruebas potencialmente relevantes basadas en las propiedades de la membrana de los eritrocitos, como la deformabilidad de los eritrocitos [48] y la fragilidad de los eritrocitos (mecánica). [49]

Los médicos han adoptado el llamado "protocolo restrictivo", por el cual la transfusión se mantiene al mínimo, en parte debido a las notorias incertidumbres que rodean la lesión por almacenamiento, además de los muy altos costos directos e indirectos de las transfusiones. [50] [51] [52] Por supuesto, el protocolo restrictivo no es una opción con algunos pacientes especialmente vulnerables que pueden requerir los mejores esfuerzos posibles para restaurar rápidamente la oxigenación del tejido.

Aunque las transfusiones de plaquetas son mucho menos numerosas (en relación con los glóbulos rojos), la lesión por almacenamiento de plaquetas y la pérdida de eficacia resultante también es motivo de preocupación. [53]

Otro Editar

  • Se ha establecido una relación conocida entre la transfusión de sangre intraoperatoria y la recurrencia del cáncer en el cáncer colorrectal. [54] En el cáncer de pulmón, la transfusión de sangre intraoperatoria se relacionó con una recidiva más temprana del cáncer, peores tasas de supervivencia y peores resultados después de la resección pulmonar. [55] [56] También se nos muestran estudios [¿Quién?], el fallo del sistema inmunológico causado por la transfusión de sangre se puede clasificar como uno de los principales factores que conducen a más de 10 tipos diferentes de cáncer que están completamente asociados con la transfusión de sangre y el sistema inmunológico innato y adaptativo. [57] La ​​transfusión de sangre alogénica, a través de cinco mecanismos principales, incluido el conjunto de linfocitos T, células supresoras derivadas de mieloides (MDSC), macrófagos asociados a tumores (TAM), células asesinas naturales (NKC) y células dendríticas (DC), puede ayudar los mecanismos de defensa del receptor. Por otro lado, el papel de cada uno de los elementos enumerados incluye la activación de los linfocitos T citotóxicos antitumorales CD8 + (CD8 + / CTL), la inactivación temporal de Tregs, la inactivación de la vía de señalización STAT3, el uso de bacterias para mejorar la respuesta inmune antitumoral. e inmunoterapia celular. [58]
  • La sobrecarga de volumen asociada a la transfusión es una complicación común simplemente porque los productos sanguíneos tienen una cierta cantidad de volumen. Este es especialmente el caso de los receptores con enfermedad cardíaca o renal subyacente. Las transfusiones de glóbulos rojos pueden provocar una sobrecarga de volumen cuando deben repetirse debido a una eficacia insuficiente (ver más arriba). La transfusión de plasma es especialmente propensa a causar sobrecarga de volumen debido a su hipertonicidad.
  • Se ha demostrado que la transfusión de sangre produce peores resultados tras la cirugía citorreductora y la HIPEC. [59]
  • La hipotermia puede ocurrir con transfusiones con grandes cantidades de hemoderivados que normalmente se almacenan a bajas temperaturas. La temperatura corporal central puede bajar hasta los 32 ° C y producir alteraciones fisiológicas. La prevención debe realizarse calentando la sangre a temperatura ambiente antes de las transfusiones.
  • Las transfusiones con grandes cantidades de glóbulos rojos, ya sea debido a hemorragia severa y / o ineficacia de la transfusión (ver arriba), pueden conducir a una inclinación por el sangrado. Se cree que el mecanismo se debe a la coagulación intravascular diseminada, junto con la dilución de las plaquetas receptoras y los factores de coagulación. Cuando sea necesario, está indicada una estrecha monitorización y transfusiones de plaquetas y plasma.
  • La alcalosis metabólica puede ocurrir con transfusiones de sangre masivas debido a la descomposición del citrato almacenado en la sangre en bicarbonato.
  • La hipocalcemia también puede ocurrir con transfusiones de sangre masivas debido al complejo de citrato con calcio sérico. Se deben tratar los niveles de calcio por debajo de 0,9 mmol / L. [60] es utilizado a menudo por atletas, drogadictos o personal militar por razones tales como aumentar la resistencia física, simular una prueba de detección de drogas o simplemente para permanecer activo y alerta durante las horas de servicio, respectivamente. Sin embargo, la falta de conocimiento y la experiencia insuficiente pueden convertir una transfusión de sangre en una muerte súbita. Por ejemplo, cuando las personas pasan la muestra de sangre congelada directamente en sus venas, esta sangre fría llega rápidamente al corazón, donde altera el ritmo original del corazón y conduce a un paro cardíaco y muerte súbita.

A nivel mundial, se transfunden alrededor de 85 millones de unidades de glóbulos rojos en un año determinado. [3]

En los Estados Unidos, las transfusiones de sangre se realizaron casi 3 millones de veces durante las hospitalizaciones en 2011, lo que lo convierte en el procedimiento más común realizado. La tasa de hospitalizaciones con una transfusión de sangre casi se duplicó desde 1997, de una tasa de 40 estancias a 95 estancias por 10.000 habitantes. Fue el procedimiento más común realizado para pacientes de 45 años o más en 2011, y entre los cinco primeros más comunes para pacientes entre 1 y 44 años de edad. [61]

Según el New York Times: "Los cambios en la medicina han eliminado la necesidad de millones de transfusiones de sangre, lo cual es una buena noticia para los pacientes que se someten a procedimientos como derivaciones coronarias y otros procedimientos que antes requerían mucha sangre". Y, "los ingresos del banco de sangre están cayendo, y la disminución puede llegar a $ 1.5 mil millones al año este año [2014] desde un máximo de $ 5 mil millones en 2008". La pérdida de empleos llegará a 12.000 en los próximos tres a cinco años, aproximadamente una cuarta parte del total en la industria, según la Cruz Roja. [62]

Comenzando con los experimentos de William Harvey sobre la circulación sanguínea, la investigación registrada sobre transfusión de sangre comenzó en el siglo XVII, con experimentos exitosos de transfusión entre animales. Sin embargo, los sucesivos intentos de los médicos de transfundir sangre animal en humanos dieron resultados variables, a menudo fatales. [63]

A veces se dice que el Papa Inocencio VIII recibió "la primera transfusión de sangre del mundo" de su médico Giacomo di San Genesio, quien le hizo beber (por la boca) la sangre de tres niños de 10 años. Posteriormente, los niños murieron. La evidencia de esta historia, sin embargo, no es confiable y se considera un posible libelo de sangre antijudío. [64]

Primeros intentos Editar

Las primeras transfusiones de sangre exitosas reportadas fueron realizadas por los incas ya en el siglo XVI. [65] Los conquistadores españoles presenciaron transfusiones de sangre cuando llegaron en el siglo XVI. [66] La prevalencia de sangre tipo O entre los pueblos indígenas de la región andina significó que tales procedimientos habrían tenido menos riesgo que los intentos de transfusión de sangre entre poblaciones con tipos sanguíneos incompatibles, lo que contribuyó al fracaso de los primeros intentos en Europa. [66]

Sangre animal Editar

Trabajando en la Royal Society en la década de 1660, el médico Richard Lower comenzó a examinar los efectos de los cambios en el volumen sanguíneo sobre la función circulatoria y desarrolló métodos para el estudio de la circulación cruzada en animales, evitando la coagulación por conexiones arteriovenosas cerradas. Los nuevos instrumentos que pudo diseñar le permitieron realizar la primera transfusión de sangre exitosa y documentada de manera confiable frente a sus distinguidos colegas de la Royal Society.

Según el relato de Lower, ". Hacia fines de febrero de 1665 [yo] seleccioné un perro de tamaño mediano, abrí su vena yugular y extraí sangre, hasta que casi se le agotó la fuerza. Luego, para compensar la gran pérdida de este perro por la sangre de un segundo, introduje sangre de la arteria cervical de un mastín bastante grande, que había sido sujetado junto al primero, hasta que este último animal mostró ... estaba sobrellenado ... por la sangre que fluía ". Después de "coserle las venas yugulares", el animal se recuperó "sin ningún signo de malestar o disgusto".

Lower había realizado la primera transfusión de sangre entre animales. Luego fue "solicitado por el Honorable [Robert] Boyle ... para familiarizar a la Royal Society con el procedimiento para todo el experimento", lo que hizo en diciembre de 1665 en la Sociedad Transacciones filosóficas. [67]

La primera transfusión de sangre de animal a humano fue administrada por el Dr. Jean-Baptiste Denys, eminente médico del rey Luis XIV de Francia, el 15 de junio de 1667. [68] Transfundió la sangre de una oveja a un niño de 15 años. niño, que sobrevivió a la transfusión. [69] Denys realizó otra transfusión a un trabajador, que también sobrevivió. Es probable que ambos casos se debieran a la pequeña cantidad de sangre que en realidad se transfundió a estas personas. Esto les permitió resistir la reacción alérgica.

El tercer paciente de Denys que se sometió a una transfusión de sangre fue el barón sueco Gustaf Bonde. Recibió dos transfusiones. Después de la segunda transfusión, Bonde murió. [70] En el invierno de 1667, Denys realizó varias transfusiones a Antoine Mauroy con sangre de ternero. En el tercer relato murió Mauroy. [71]

Seis meses después, en Londres, Lower realizó la primera transfusión humana de sangre animal en Gran Bretaña, donde "supervisó la introducción en el brazo [de un paciente] en varios momentos de algunas onzas de sangre de oveja en una reunión de la Royal Society, y sin ningún tipo de inconveniente para él ". El destinatario fue Arthur Coga, "sujeto de una forma inofensiva de locura". Se utilizó sangre de oveja debido a la especulación sobre el valor del intercambio de sangre entre especies. Se había sugerido que la sangre de un cordero manso podría calmar el espíritu tempestuoso de una persona agitada y que los tímidos podrían volverse extrovertidos por la sangre de criaturas más sociables. Coga recibió 20 chelines (equivalente a £ 173 en 2019) para participar en el experimento. [72]

Lower pasó a ser pionero en nuevos dispositivos para el control preciso del flujo sanguíneo y la transfusión de sangre; sus diseños eran sustancialmente los mismos que los de las jeringas y catéteres modernos. [67] Poco después, Lower se mudó a Londres, donde su creciente práctica pronto lo llevó a abandonar la investigación. [73]

Estos primeros experimentos con sangre animal provocaron una acalorada controversia en Gran Bretaña y Francia. [70] Finalmente, en 1668, la Royal Society y el gobierno francés prohibieron el procedimiento. El Vaticano condenó estos experimentos en 1670. Las transfusiones de sangre cayeron en la oscuridad durante los siguientes 150 años. [ cita necesaria ]

Sangre humana Editar

La ciencia de la transfusión de sangre se remonta a la primera década del siglo XX, con el descubrimiento de distintos tipos de sangre que llevaron a la práctica de mezclar algo de sangre del donante y el receptor antes de la transfusión (una forma temprana de compatibilidad cruzada).

A principios del siglo XIX, el obstetra británico Dr. James Blundell hizo esfuerzos para tratar la hemorragia mediante transfusión de sangre humana con una jeringa. En 1818, después de experimentos con animales, realizó la primera transfusión exitosa de sangre humana para tratar la hemorragia posparto. Blundell usó al esposo del paciente como donante y extrajo cuatro onzas de sangre de su brazo para transfundir a su esposa. Durante los años 1825 y 1830, Blundell realizó 10 transfusiones, cinco de las cuales fueron beneficiosas, y publicó sus resultados. También inventó varios instrumentos para la transfusión de sangre. [74] Hizo una cantidad sustancial de dinero con este esfuerzo, aproximadamente $ 2 millones ($ 50 millones de dólares reales). [75]

En 1840, en la Escuela de Medicina del St George's Hospital en Londres, Samuel Armstrong Lane, con la ayuda del Dr. Blundell, realizó la primera transfusión de sangre completa con éxito para tratar la hemofilia.

Sin embargo, las transfusiones tempranas eran riesgosas y muchas resultaron en la muerte del paciente. A fines del siglo XIX, la transfusión de sangre se consideraba un procedimiento riesgoso y dudoso, y el establecimiento médico la rechazaba en gran medida.

El trabajo para emular a James Blundell continuó en Edimburgo. En 1845, el Edinburgh Journal describió la exitosa transfusión de sangre a una mujer con hemorragia uterina grave. Las transfusiones posteriores tuvieron éxito con los pacientes del profesor James Young Simpson, que dio nombre al pabellón de maternidad Simpson Memorial en Edimburgo. [76]

Varios informes aislados de transfusiones exitosas surgieron a fines del siglo XIX. [77] La ​​serie más grande de transfusiones tempranas y exitosas tuvo lugar en la Royal Infirmary de Edimburgo entre 1885 y 1892. Edimburgo se convirtió más tarde en el hogar de los primeros servicios de donación y transfusión de sangre. [76]

Siglo XX Editar

Solo en 1901, cuando el austriaco Karl Landsteiner descubrió tres grupos sanguíneos humanos (O, A y B), la transfusión de sangre alcanzó una base científica y se volvió más segura.

Landsteiner descubrió que los efectos adversos surgen de mezclar sangre de dos individuos incompatibles. Descubrió que mezclar tipos incompatibles desencadena una respuesta inmune y los glóbulos rojos se agrupan. La reacción inmunológica ocurre cuando el receptor de una transfusión de sangre tiene anticuerpos contra los glóbulos del donante. La destrucción de los glóbulos rojos libera hemoglobina libre al torrente sanguíneo, lo que puede tener consecuencias fatales. El trabajo de Landsteiner permitió determinar el grupo sanguíneo y permitió que las transfusiones de sangre se llevaran a cabo de manera mucho más segura. Por su descubrimiento ganó el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1930, desde entonces se han descubierto muchos otros grupos sanguíneos.

A George Washington Crile se le atribuye la realización de la primera cirugía con una transfusión de sangre directa en 1906 en el Hospital St. Alexis en Cleveland mientras era profesor de cirugía en la Universidad Case Western Reserve. [78]

Jan Janský también descubrió los grupos sanguíneos humanos en 1907 clasificó la sangre en cuatro grupos: I, II, III, IV. [79] Su nomenclatura todavía se usa en Rusia y en los estados de la antigua URSS, en los que los tipos de sangre O, A, B y AB se designan respectivamente como I, II, III y IV.

La técnica de tipificación de sangre de musgo del Dr. William Lorenzo Moss (1876-1957) de 1910 se utilizó ampliamente hasta la Segunda Guerra Mundial. [80] [81]

William Stewart Halsted, M.D. (23 de septiembre de 1852 - 7 de septiembre de 1922), un cirujano estadounidense, realizó una de las primeras transfusiones de sangre en los Estados Unidos. Lo habían llamado para ver a su hermana después de que ella dio a luz. La encontró moribunda por la pérdida de sangre y, en un movimiento audaz, extrajo su propia sangre, transfundió su sangre a su hermana y luego la operó para salvar su vida.

Bancos de sangre en la Primera Guerra Mundial Editar

Si bien las primeras transfusiones debían realizarse directamente de donante a receptor antes de la coagulación, se descubrió que al agregar anticoagulante y refrigerar la sangre era posible almacenarla por algunos días, abriendo así el camino para el desarrollo de bancos de sangre. John Braxton Hicks fue el primero en experimentar con métodos químicos para prevenir la coagulación de la sangre en el St Mary's Hospital de Londres a finales del siglo XIX. Sin embargo, sus intentos, utilizando fosfato de sodio, resultaron infructuosos.

El médico belga Albert Hustin realizó la primera transfusión no directa el 27 de marzo de 1914, aunque se trataba de una solución diluida de sangre. El médico argentino Luis Agote utilizó una solución mucho menos diluida en noviembre del mismo año. Ambos usaron citrato de sodio como anticoagulante. [82]

La Primera Guerra Mundial (1914-1918) actuó como catalizador del rápido desarrollo de los bancos de sangre y las técnicas de transfusión. El médico y teniente canadiense Lawrence Bruce Robertson contribuyó decisivamente a persuadir al Cuerpo Médico del Ejército Real para que adoptara el uso de transfusiones de sangre en las Estaciones de Compensación de Heridos para los heridos. En octubre de 1915, Robertson realizó su primera transfusión de guerra con una jeringa a un paciente que sufría múltiples heridas de metralla. Continuó con cuatro transfusiones posteriores en los meses siguientes, y se informó de su éxito a Sir Walter Morley Fletcher, director del Comité de Investigación Médica. [83]

Robertson publicó sus hallazgos en el Revista médica británica en 1916 y, con la ayuda de algunas personas de ideas afines (incluido el eminente médico Edward William Archibald (1872-1945), que introdujo el método anticoagulante citrato), pudo persuadir a las autoridades británicas de los méritos de la transfusión de sangre. Robertson estableció el primer aparato de transfusión de sangre en una estación de compensación de accidentes en el frente occidental en la primavera de 1917. [83] [84]

Oswald Hope Robertson, un investigador médico y oficial del ejército de los EE. UU., Se incorporó a la RAMC en 1917, donde jugó un papel decisivo en el establecimiento de los primeros bancos de sangre en preparación para la anticipada Tercera Batalla de Ypres. [85] Usó citrato de sodio ya que el anticoagulante se extraía sangre de perforaciones en la vena y se almacenaba en botellas en las estaciones de compensación de accidentes británicos y estadounidenses a lo largo del frente. Robertson también experimentó con la conservación de glóbulos rojos separados en botellas heladas. [84] Geoffrey Keynes, un cirujano británico, desarrolló una máquina portátil que podía almacenar sangre para permitir que las transfusiones se llevaran a cabo con mayor facilidad.

Expansión Editar

El secretario de la Cruz Roja Británica, Percy Oliver, estableció el primer servicio de donación de sangre del mundo en 1921. Ese año, el King's College Hospital se comunicó con Oliver, donde necesitaban urgentemente un donante de sangre. [86] Después de proporcionar un donante, Oliver se dispuso a organizar un sistema para el registro voluntario de donantes de sangre en las clínicas de Londres, con Sir Geoffrey Keynes designado como asesor médico. Los voluntarios fueron sometidos a una serie de pruebas físicas para establecer su grupo sanguíneo. El Servicio de Transfusión de Sangre de Londres fue gratuito y se expandió rápidamente en sus primeros años de funcionamiento. En 1925 estaba proporcionando servicios a casi 500 pacientes. Se incorporó a la estructura de la Cruz Roja Británica en 1926. Se desarrollaron sistemas similares en otras ciudades, incluidas Sheffield, Manchester y Norwich, y el trabajo del servicio comenzó a atraer la atención internacional. Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Australia y Japón establecieron servicios similares. [87]

Alexander Bogdanov fundó una institución académica dedicada a la ciencia de la transfusión de sangre en Moscú en 1925. Bogdanov estaba motivado, al menos en parte, por la búsqueda de la eterna juventud, y comentó con satisfacción la mejora de su vista, la suspensión de la calvicie y otros síntomas positivos después de recibir 11 transfusiones de sangre total. Bogdanov murió en 1928 como resultado de uno de sus experimentos, cuando le administraron la sangre de un estudiante que padecía malaria y tuberculosis en una transfusión. [88] Siguiendo el ejemplo de Bogdanov, Vladimir Shamov y Sergei Yudin en la URSS fueron pioneros en la transfusión de sangre cadavérica de donantes recientemente fallecidos. Yudin realizó una transfusión de este tipo con éxito por primera vez el 23 de marzo de 1930 e informó sobre sus primeras siete transfusiones clínicas con sangre cadavérica en el Cuarto Congreso de Cirujanos Ucranianos en Kharkiv en septiembre. Sin embargo, este método nunca se utilizó ampliamente, ni siquiera en la Unión Soviética.

Frederic Durán-Jordà estableció uno de los primeros bancos de sangre durante la Guerra Civil española en 1936. Durán se incorporó al Servicio de Transfusiones del Hospital de Barcelona al inicio del conflicto, pero el hospital pronto se vio abrumado por la demanda de sangre y la escasez de donantes disponibles. Con el apoyo del Departamento de Sanidad del Ejército Republicano Español, Durán estableció un banco de sangre para uso de soldados y civiles heridos. Los 300-400 ml de sangre extraída se mezclaron con una solución de citrato al 10% en un matraz Duran Erlenmeyer modificado. La sangre se almacenó en un vaso estéril encerrado bajo presión a 2 ° C. Durante 30 meses de trabajo, el Servicio de Transfusión de Barcelona registró casi 30.000 donantes y procesó 9.000 litros de sangre. [89]

En 1937, Bernard Fantus, director de terapéutica del Cook County Hospital en Chicago, estableció el primer banco de sangre de un hospital en los Estados Unidos. Al establecer un laboratorio hospitalario que conservaba, refrigeraba y almacenaba sangre de donantes, Fantus originó el término "banco de sangre". En unos pocos años, se establecieron bancos de sangre hospitalarios y comunitarios en todo Estados Unidos. [90]

Frederic Durán-Jordà huyó a Gran Bretaña en 1938 y trabajó con la Dra. Janet Vaughan en la Royal Postgraduate Medical School del Hammersmith Hospital para establecer un sistema de bancos de sangre nacionales en Londres. [91] Con el estallido de la guerra que parecía inminente en 1938, la Oficina de Guerra creó el Depósito de Suministro de Sangre del Ejército (ABSD) en Bristol, encabezado por Lionel Whitby y en control de cuatro grandes depósitos de sangre en todo el país. La política británica durante la guerra fue suministrar sangre al personal militar de depósitos centralizados, en contraste con el enfoque adoptado por los estadounidenses y alemanes, donde se desangraba a las tropas en el frente para proporcionar la sangre requerida. El método británico demostró ser más exitoso a la hora de cumplir adecuadamente con todos los requisitos, y se desangraron más de 700.000 donantes [ ¿por quién? ] durante el transcurso de la guerra. Este sistema evolucionó hasta convertirse en el Servicio Nacional de Transfusión de Sangre establecido en 1946, el primer servicio nacional que se implementó. [92]

Las historias hablan de nazis en Europa del Este durante la Segunda Guerra Mundial utilizando niños cautivos como donantes de sangre involuntarios repetidos. [93]

Avances médicos Editar

Se inició un programa de recolección de sangre [ ¿por quién? ] en los EE.UU. en 1940 y Edwin Cohn fue pionero en el proceso de fraccionamiento de sangre. Desarrolló las técnicas para aislar la fracción de albúmina sérica del plasma sanguíneo, que es esencial para mantener la presión osmótica en los vasos sanguíneos, evitando su colapso.

Gordon R. Ward, escribiendo en las columnas de correspondencia del Revista médica británica, propuso el uso de plasma sanguíneo como sustituto de la sangre total y para transfusiones ya en 1918. Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial, el plasma líquido se usó en Gran Bretaña. Un gran proyecto, conocido como "Blood for Britain", comenzó en agosto de 1940 para recolectar sangre en los hospitales de la ciudad de Nueva York para la exportación de plasma a Gran Bretaña. Se desarrolló un paquete de plasma seco, [ ¿por quién? ] lo que redujo las roturas y facilitó el transporte, el embalaje y el almacenamiento. [94]

El paquete de plasma seco resultante venía en dos latas de hojalata que contenían botellas de 400 ml. Una botella contenía suficiente agua destilada para reconstituir el plasma seco contenido en la otra botella. En unos tres minutos, el plasma estaría listo para usarse y podría permanecer fresco durante unas cuatro horas. [95] El Dr. Charles R. Drew fue nombrado supervisor médico y pudo transformar los métodos de probeta en la primera técnica exitosa para la producción en masa.

Otro avance importante se produjo en 1937-1940 cuando Karl Landsteiner (1868-1943), Alex Wiener, Philip Levine y R.E. Stetson descubrió el sistema de grupo sanguíneo Rhesus, que resultó ser la causa de la mayoría de las reacciones a las transfusiones hasta ese momento. Tres años después, la introducción por J.F. Loutit y Patrick L. Mollison de la solución ácido-citrato-dextrosa (ACD), que redujo el volumen de anticoagulante, permitió transfusiones de mayores volúmenes de sangre y permitió un almacenamiento a más largo plazo.

Carl Walter y W.P. Murphy Jr. introdujo la bolsa de plástico para la recolección de sangre en 1950. Reemplazar las botellas de vidrio rompibles con bolsas de plástico duraderas hechas de PVC permitió la evolución de un sistema de recolección capaz de preparar de manera segura y fácil múltiples componentes sanguíneos a partir de una sola unidad de sangre total.

En el campo de la cirugía del cáncer, el reemplazo de la pérdida masiva de sangre se convirtió en un problema importante. La tasa de paro cardíaco fue alta. En 1963, C. Paul Boyan y William S. Howland descubrieron que la temperatura de la sangre y la velocidad de infusión afectaban en gran medida las tasas de supervivencia e introdujeron el calentamiento de la sangre en la cirugía. [96] [97]

Para extender aún más la vida útil de la sangre almacenada hasta 42 días, se introdujo un conservante anticoagulante, CPDA-1, introducido en 1979, que aumentó el suministro de sangre y facilitó el intercambio de recursos entre los bancos de sangre. [98] [99]

A partir de 2006 [actualización], se transfundieron alrededor de 15 millones de unidades de productos sanguíneos por año en los Estados Unidos. [100] Para 2013, el número había disminuido a alrededor de 11 millones de unidades, debido al cambio hacia la cirugía laparoscópica y otros avances y estudios quirúrgicos que han demostrado que muchas transfusiones eran innecesarias. Por ejemplo, el estándar de atención redujo la cantidad de sangre transfundida en un caso de 750 a 200 ml. [62]

Recién nacido Editar

Para garantizar la seguridad de las transfusiones de sangre a los pacientes pediátricos, los hospitales están tomando precauciones adicionales para evitar infecciones y prefieren utilizar unidades de sangre pediátricas especialmente probadas que tengan un resultado negativo garantizado para el citomegalovirus. La mayoría de las pautas recomiendan la provisión de componentes sanguíneos negativos para CMV y no simplemente componentes leucorreducidos para recién nacidos o bebés con bajo peso al nacer en quienes el sistema inmunológico no está completamente desarrollado. [101] Estos requisitos específicos imponen restricciones adicionales a los donantes de sangre que pueden donar para uso neonatal.

Las transfusiones neonatales generalmente se dividen en una de dos categorías:

  • Transfusiones de "recarga", para reemplazar las pérdidas debidas a pérdidas de investigación y corrección de la anemia.
  • Las transfusiones de intercambio (o intercambio parcial) se realizan para la eliminación de bilirrubina, eliminación de anticuerpos y reemplazo de glóbulos rojos (p. Ej., Para anemia secundaria a talasemias y otras hemoglobinopatías). [102]

Pérdida de sangre significativa Editar

A protocolo de transfusión masiva se utiliza cuando hay una pérdida significativa de sangre, como en un traumatismo mayor, cuando se necesitan más de diez unidades de sangre. Generalmente se administran glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y plaquetas. [103] Por lo general, se dan proporciones más altas de plasma fresco congelado y plaquetas en relación con el concentrado de glóbulos rojos. [103]

Tipo de sangre desconocido Editar

Debido a que el tipo de sangre O negativo es compatible con cualquier persona, a menudo se usa en exceso y es escaso. [104] Según la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre, el uso de esta sangre debe restringirse a las personas con sangre O negativa, ya que nada más es compatible con ellas, y a las mujeres que podrían estar embarazadas y para las que sería imposible hacerlo. pruebas de grupo sanguíneo antes de darles un tratamiento de emergencia. [104] Siempre que sea posible, la AABB recomienda que la sangre O negativa se conserve mediante el uso de pruebas de tipo de sangre para identificar una alternativa menos escasa. [104]

Objeciones religiosas Editar

Aunque existen situaciones clínicas en las que la transfusión con glóbulos rojos es la única opción clínicamente apropiada, los médicos analizan si las alternativas son factibles. Esto puede deberse a varias razones, como la seguridad del paciente, la carga económica o la escasez de sangre. Las guías recomiendan que las transfusiones de sangre se reserven para pacientes con o en riesgo de inestabilidad cardiovascular debido al grado de su anemia. [106] [107] En estos casos, se recomienda el hierro parenteral.

Hasta el momento, no hay disponibles portador de oxígeno sustitutos de la sangre, que es el objetivo típico de una transfusión de sangre (RBC); sin embargo, existen expansores de volumen para los casos en los que solo se requiere restauración de volumen. Estos están ayudando a los médicos y cirujanos a evitar los riesgos de transmisión de enfermedades e inmunosupresión, abordar la escasez crónica de donantes de sangre y abordar las preocupaciones de los testigos de Jehová y otras personas que tienen objeciones religiosas a recibir transfusiones de sangre.

Se han explorado (y todavía lo están) varios sustitutos de la sangre, pero hasta ahora todos sufren muchos desafíos. La mayoría de los intentos de encontrar una alternativa adecuada a la sangre hasta ahora se han concentrado en soluciones de hemoglobina sin células. Los sustitutos de la sangre podrían hacer que las transfusiones estén más disponibles en la medicina de emergencia y en la atención de EMS prehospitalaria. Si tiene éxito, un sustituto de sangre de este tipo podría salvar muchas vidas, especialmente en traumatismos en los que se produce una pérdida masiva de sangre. Hemopure, una terapia basada en hemoglobina, está aprobada para su uso en Sudáfrica.

Las transfusiones de sangre menores son utilizadas por una minoría de adictos a las drogas nyaope en Sudáfrica para compartir económicamente el efecto que la droga induce en una práctica conocida coloquialmente como Bluetoothing, llamado así por la tecnología inalámbrica del mismo nombre. [108]

Los veterinarios también administran transfusiones a otros animales. Varias especies requieren diferentes niveles de pruebas para garantizar una coincidencia compatible. Por ejemplo, los gatos tienen 3 tipos de sangre conocidos, el ganado tiene 11, los perros tienen 13, los cerdos tienen 16 y los caballos tienen 34. Sin embargo, en muchas especies (especialmente caballos y perros), la comparación cruzada no es necesaria antes de la primero transfusión, ya que los anticuerpos contra los antígenos de la superficie de las células no propias no se expresan de manera constitutiva, es decir, el animal debe estar sensibilizado antes de que genere una respuesta inmune contra la sangre transfundida.

La práctica rara y experimental de transfusiones de sangre entre especies es una forma de xenoinjerto.


Donación de glóbulos blancos

Como único administrador del suministro de sangre local, Hoxworth Blood Center a menudo pide a la comunidad que done sangre completa, glóbulos rojos, plasma o plaquetas para ayudar a los pacientes en los hospitales del área. Este tipo de donaciones constituyen la mayoría de las colecciones diarias de Hoxworth, pero también existe una necesidad menos conocida, pero igualmente crucial, de granulocitos, un componente sanguíneo que requiere donantes compatibles específicamente.

Los granulocitos son un tipo de glóbulo blanco y constituyen un elemento crucial del sistema inmunológico del cuerpo. Producidos por células madre en la médula ósea, los granulocitos ayudan a proteger al cuerpo de enfermedades infecciosas e invasores extraños. En adultos sanos con médula ósea en funcionamiento, los glóbulos blancos como los granulocitos previenen y eliminan los agentes infecciosos del cuerpo.

Sin embargo, para ciertas personas inmunodeprimidas, sus glóbulos blancos son muy pocos o no funcionan correctamente para protegerse de infecciones. Los pacientes con cáncer o los pacientes con trastornos de inmunodeficiencia son solo algunos ejemplos de personas que podrían necesitar transfusiones de glóbulos blancos para sobrevivir al tratamiento.

“Los glóbulos blancos que recolectamos van a pacientes neutropénicos (personas con recuentos bajos de glóbulos blancos) que tienen una infección fúngica o bacteriana concurrente. Con frecuencia vemos esto en nuestros pacientes con trasplante de médula ósea ”, dice el Dr. Jeffrey Papiernik, director médico adjunto. "Dar glóbulos blancos a estos pacientes críticamente enfermos puede ayudar a combatir la infección y mejorar los resultados de supervivencia, y confiamos en donantes sanos para satisfacer esa necesidad".

Si bien muchos donantes de Hoxworth pueden estar familiarizados con la donación de sangre total o plaquetas, las donaciones de glóbulos blancos son un poco diferentes de las colecciones típicas de Hoxworth en varios aspectos. Primero, mientras que un donante de sangre completa puede ingresar a un centro de donantes y donar cuando tenga tiempo, las donaciones de glóbulos blancos solo ocurren cuando existe una necesidad específica del paciente. Los glóbulos blancos tienen una vida útil de solo 24 horas y se transfunden al paciente el mismo día de la donación. Si un paciente necesita glóbulos blancos, su médico llamará a Hoxworth para solicitar un tipo de sangre que coincida específicamente.

“Recibimos principalmente solicitudes de granulocitos del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati”, dice Papiernik. “Si creemos que las recolecciones de granulocitos están justificadas para un paciente en particular, entonces le pediremos a la gente increíblemente trabajadora en nuestro centro de citas que se comunique con donantes que tengan el mismo tipo de sangre y estado de CMV que el paciente para ver si estarían dispuestos para donar granulocitos ".

Al igual que con la sangre total y las plaquetas, los receptores de glóbulos blancos requerirán una transfusión que sea compatible con su propio tipo de sangre. Sin embargo, las donaciones de glóbulos blancos requieren otra capa de escritura que determina el estado de CMV del donante. CMV, o citomegalovirus, es un virus común que infecta a personas de todas las edades y permanece en el cuerpo de por vida. Por lo general, no causa síntomas. El sistema inmunológico de una persona sana puede neutralizar la amenaza antes de que cause la enfermedad. Sin embargo, en un individuo inmunodeprimido, la infección por CMV puede causar serios problemas de salud. Si un receptor es negativo para CMV, es crucial que esa persona reciba glóbulos blancos de un donante igualmente negativo para CMV.

Gina Hakes, reclutadora del Centro de citas de Hoxworth, se especializa en encontrar donantes compatibles para pacientes con glóbulos blancos. “A veces puede ser un desafío”, dice. “Obviamente, queremos a alguien que pueda donar lo antes posible, pero ese donante también debe tener el tipo de sangre y el estado de CMV correctos. Tenemos que estar totalmente seguros de que los productos que recolectamos son seguros para el paciente ".

Antes de donar glóbulos blancos a un paciente CMV negativo, un donante tendrá que hacerse la prueba del virus en un centro de donantes de Hoxworth. Una vez que se confirme que el donante es CMV negativo, Gina trabajará con el individuo para programar una donación de glóbulos blancos.

Además de las pruebas adicionales, la donación de glóbulos blancos también requiere un poco de preparación adicional con anticipación. Si bien se alienta a todos los donantes de sangre y plaquetas a mantenerse hidratados y comer una buena comida antes de dar, los donantes de glóbulos blancos también necesitarán tomar un esteroide menor para aumentar la producción de glóbulos blancos por la médula ósea.

“El donante tomará tres píldoras de prednisona durante el día anterior y la mañana de su cita para estimular su recuento de glóbulos blancos”, dice Papiernik. Esto asegura que Hoxworth pueda recolectar una importante donación de granulocitos para el paciente específico que lo necesite. Los esteroides pueden tener efectos secundarios, pero la mayoría de las personas los toleran bien y rara vez tienen problemas.

Entonces, ¿quién es el candidato ideal para la donación de glóbulos blancos? Un donante de glóbulos blancos deberá ser un donante de plaquetas frecuente y preferiblemente reciente, que pueda hacer el tiempo para un proceso de donación de 3 horas y no falte a citas con frecuencia ni reprograme citas. Debe ser elegible para administrar plaquetas, plasma y glóbulos rojos. El donante no debe tener antecedentes de diabetes, tuberculosis o úlceras pépticas, y debe gozar de buena salud en general.

Sin embargo, lo más importante es que el donante debe tener el deseo de ayudar a un paciente local que lo necesite.

“Es un verdadero privilegio reclutar donantes de glóbulos blancos”, dijo Gina Hakes. "Para mí, es un recordatorio constante de que las personas son buenas por naturaleza, porque los donantes de glóbulos blancos en particular son muy generosos con su tiempo y están muy comprometidos a ayudar a los demás".

El Dr. Jeffrey Papiernik está de acuerdo. “Los donantes de granulocitos con los que trabajamos son increíbles. Siempre parecen ansiosos y motivados por venir y ayudar a un paciente local ".

Con pedidos de glóbulos blancos provenientes de hospitales como el Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, una donación de glóbulos blancos es una forma de marcar una diferencia real y tangible en la vida de alguien en nuestra propia comunidad.

¿Interesado en más información? ¡Llame a Gina Hakes al 513-451-0910 para hablar más sobre la necesidad de glóbulos blancos y ver si es elegible para donar!

Centro de sangre Hoxworth, Universidad de Cincinnati
3130 Highland Avenue, cuarto piso
Cincinnati, OH 45267
(513) 451-0910

Universidad de Cincinnati | 2600 Clifton Ave. | Cincinnati, OH 45221 | teléfono: 513-556-6000

& copy 2020 Universidad de Cincinnati

Centro de sangre Hoxworth, Universidad de Cincinnati
3130 Highland Avenue, cuarto piso
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(513) 451-0910


Sangre

Sangre es un tejido conectivo fluido. Circula por todo el cuerpo a través de los vasos sanguíneos mediante la acción de bombeo del corazón. La sangre en las arterias transporta oxígeno y nutrientes a todo el cuerpo y las células rsquos. La sangre en las venas transporta dióxido de carbono y otros desechos de las células para ser excretados. La sangre también defiende al cuerpo contra infecciones, repara los tejidos corporales, transporta hormonas y controla el pH del cuerpo.

Composición de la sangre

La parte líquida de la sangre se llama plasma. Es un líquido acuoso de color amarillo dorado que contiene muchas sustancias disueltas y células sanguíneas. Los tipos de glóbulos en plasma incluyen glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (ver Figura debajo).

Las células de la sangre incluyen glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

  • Los billones de las células rojas de la sangre en el plasma sanguíneo transportan oxígeno. Los glóbulos rojos contienenhemoglobina, una proteína con hierro que se une al oxígeno. Los glóbulos rojos se producen en la médula de los huesos largos, las costillas, el cráneo y las vértebras. Estas células sobreviven durante unos 120 días y luego se destruyen. Los glóbulos rojos maduros carecen de núcleo y otros orgánulos, lo que permite que cada célula transporte más hemoglobina y, por lo tanto, más oxígeno.
  • células blancas de la sangre son generalmente más grandes que los glóbulos rojos pero mucho menos en número. Defienden el cuerpo contra bacterias, virus y otros patógenos extraños. Por ejemplo, los glóbulos blancos llamados fagocitos tragan y destruyen microorganismos y desechos en la sangre, los neutrófilos engullen a las bacterias y otros parásitos, y los linfocitos combaten las infecciones causadas por bacterias y virus.
  • Plaquetas son fragmentos de células implicados en la coagulación sanguínea. Se adhieren a los desgarros en los vasos sanguíneos y entre sí, formando un tapón en el lugar de la lesión. También liberan sustancias químicas necesarias para que se produzca la coagulación.

Tipo de sangre es una característica genética asociada con la presencia o ausencia de ciertas moléculas, llamada antígenos, en la superficie de los glóbulos rojos. Los tipos de sangre más comúnmente conocidos son los tipos de sangre ABO y Rhesus.

  • Tipo de sangre ABO está determinada por dos antígenos comunes, a menudo denominados simplemente antígenos A y B. Una persona puede tener el tipo de sangre A (solo antígeno A), B (solo antígeno B), AB (ambos antígenos) u O (sin antígenos).
  • Tipo de sangre Rhesus está determinada por un antígeno común. Una persona puede tener el antígeno (Rh +) o carecer del antígeno (Rh -).

El tipo de sangre es importante por razones médicas. Una persona que necesita una transfusión de sangre debe recibir sangre del mismo tipo que la suya. De lo contrario, la sangre transfundida puede causar una reacción potencialmente mortal en el torrente sanguíneo del paciente.


Riesgo de infección posoperatoria después de la transfusión de componentes sanguíneos alogénicos o autólogos filtrados con glóbulos blancos en pacientes ortopédicos sometidos a artroplastia primaria

Fondo: Este estudio fue diseñado para obtener datos sobre la incidencia de infección postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva y que reciben componentes sanguíneos filtrados con glóbulos blancos (WBC) preparados de acuerdo con los estándares actuales.

Diseño y métodos del estudio: Un total de 308 pacientes ortopédicos consecutivos que optaron por la donación de sangre autóloga (DAP) preoperatoria para la cirugía de reemplazo unilateral primaria de cadera y rodilla se inscribieron en un estudio observacional prospectivo de la incidencia de infección postoperatoria. Los pacientes con contraindicaciones para la EAP o con alguna enfermedad infecciosa no se incluyeron en el estudio. Para identificar los posibles factores de confusión, primero se analizaron las diferencias entre los grupos de pacientes. Los factores identificados, que diferían entre los grupos, y las variables que describen el suministro de sangre, se probaron adicionalmente en un análisis de regresión logística univariante y multivariante para determinar su influencia independiente en el desarrollo de la infección posoperatoria. Las tasas de infección se compararon sobre la base de los grupos de transfusión reales.

Resultados: De los 308 pacientes del estudio, 101 no recibieron transfusiones, 85 recibieron su PAD, 100 recibieron glóbulos rojos (glóbulos rojos) filtrados con WBC alogénicos y 22 recibieron glóbulos rojos autólogos y, además, glóbulos rojos alogénicos filtrados con WBC. En general, la tasa de infección fue del 6,82 por ciento (21/308). Las tasas de infección variaron significativamente entre los grupos de transfusión (sin transfusión, 6,9% de eritrocitos autólogos, 1,2% de eritrocitos alogénicos filtrados con leucocitos, 12,0% en ambos tipos de transfusión, 4,6% p = 0,03). Los receptores alogénicos mostraron significativamente más infecciones en comparación con los receptores autólogos (p = 0,0053). El análisis de regresión multivariante confirmó la transfusión de glóbulos rojos filtrados con glóbulos blancos alogénicos como una variable independiente que predice la infección posoperatoria (razón de probabilidades, intervalo de confianza de 23,65, 1,3-422,1 p = 0,01).

Conclusión: Aún se pueden observar diferencias en las tasas de infección posoperatoria entre receptores alogénicos y autólogos, aunque se ha introducido en la práctica clínica la filtración universal de leucocitos.


Trastornos de las células plasmáticas

Nikhil C. Munshi, Dan L. Longo, Kenneth C. Anderson

los trastornos de las células plasmáticas son neoplasias monoclonales relacionadas entre sí en virtud de su desarrollo a partir de progenitores comunes en el linaje de linfocitos B. Mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis primaria (Cap. 137) , y las enfermedades de las cadenas pesadas comprenden este grupo y pueden ser designadas por una variedad de sinónimos tales como gammapatías monoclonales, paraproteinemias, discrasias de células plasmáticas, y disproteinemias. Los linfocitos B maduros destinados a producir IgG portan moléculas de inmunoglobulina de superficie de isotipos de cadena pesada M y G, teniendo ambos isotipos idiotipos idénticos (regiones variables). En circunstancias normales, la maduración de las células plasmáticas secretoras de anticuerpos y su proliferación se estimula mediante la exposición al antígeno para el que la inmunoglobulina de superficie es específica; sin embargo, en los trastornos de las células plasmáticas, se pierde el control sobre este proceso. Las manifestaciones clínicas de todos los trastornos de las células plasmáticas se relacionan con la expansión de las células neoplásicas, con la secreción de productos celulares (moléculas o subunidades de inmunoglobulinas, linfocinas) y, en cierta medida, con la respuesta del huésped al tumor. El desarrollo normal de los linfocitos B se describe en el capítulo. 372e y se muestra en la figura 134-2.

Hay tres categorías de variación estructural entre las moléculas de inmunoglobulina que forman determinantes antigénicos y se utilizan para clasificar las inmunoglobulinas. Isotipos son aquellos determinantes que distinguen entre las principales clases de anticuerpos de una especie dada y son los mismos en todos los individuos normales de esa especie. Por tanto, los determinantes isotípicos son, por definición, reconocidos por anticuerpos de una especie distinta (sueros heterólogos) pero no por anticuerpos de la misma especie (sueros homólogos). Hay cinco isotipos de cadena pesada (M, G, A, D, E) y dos isotipos de cadena ligera (κ, λ). Alotipos son determinantes distintos que reflejan pequeñas diferencias regulares entre individuos de la misma especie en las secuencias de aminoácidos de inmunoglobulinas por lo demás similares. Estas diferencias están determinadas por genes alélicos por definición, son detectadas por anticuerpos producidos en la misma especie. Idiotipos son la tercera categoría de determinantes antigénicos. Son exclusivos de las moléculas producidas por un clon determinado de células productoras de anticuerpos. Los idiotipos están formados por la estructura única de la porción de la molécula que se une al antígeno.

Moléculas de anticuerpos (Figura 136-1) se componen de dos cadenas pesadas (

50.000 peso molecular) y dos cadenas ligeras (

25.000 peso molecular). Cada cadena tiene una porción constante (variabilidad limitada de la secuencia de aminoácidos) y una región variable (variabilidad extensa de la secuencia). Las cadenas ligeras y pesadas están unidas por enlaces disulfuro y están alineadas de modo que sus regiones variables sean adyacentes entre sí. Esta región variable forma el sitio de reconocimiento del antígeno de la molécula de anticuerpo, sus características estructurales únicas forman idiotipos que son marcadores confiables para un clon particular de células porque cada anticuerpo está formado y secretado por un solo clon. Debido a la mecánica de los reordenamientos genéticos necesarios para especificar las regiones variables de inmunoglobulina (unión VDJ para la cadena pesada, unión VJ para la cadena ligera), un clon particular reordena solo uno de los dos cromosomas para producir una molécula de inmunoglobulina de solo una luz. isotipo de cadena y sólo un alotipo (exclusión alélica) (fig. 136-1). Después de la exposición al antígeno, la región variable puede asociarse con un nuevo isotipo de cadena pesada (cambio de clase). Cada clon de células realiza estos arreglos genéticos secuenciales de una manera única. Esto da como resultado que cada clon produzca una molécula de inmunoglobulina única. En la mayoría de las células plasmáticas, las cadenas ligeras se sintetizan en un ligero exceso, se secretan como cadenas ligeras libres y se eliminan por el riñón, pero se excretan & lt10 mg de dichas cadenas ligeras por día.

FIGURA 136-1 Genética de las inmunoglobulinas y relación de los segmentos génicos con la proteína del anticuerpo. los cima La parte de la figura es un esquema de la organización de los genes de inmunoglobulina, λ en el cromosoma 22, κ en el cromosoma 2 y el locus de la cadena pesada en el cromosoma 14. El locus de la cadena pesada tiene más de 2 megabases y parte de la región D Los segmentos de genes tienen solo unas pocas bases de largo, por lo que la figura muestra la relación esquemática entre los segmentos, no su tamaño real. los fondo parte de la figura describe los pasos para pasar de los segmentos de genes de la línea germinal no contiguos a una molécula de anticuerpo intacta. Dos eventos de recombinación yuxtaponen los segmentos V-D-J (o V-J para cadenas ligeras). El gen reordenado se transcribe y el empalme de ARN corta las secuencias intermedias para producir un ARNm, que luego se traduce en una cadena ligera o pesada de anticuerpo. Los sitios del anticuerpo que se unen al antígeno (las denominadas regiones CDR3) están codificados por los segmentos D y J para las cadenas pesadas y los segmentos J para las cadenas ligeras. (De K Murphy: inmunobiología de Janeway, 8ª ed. Garland Science, 2011.)

El análisis electroforético permite la separación de componentes de las proteínas séricas (Figura 136-2) . Las inmunoglobulinas se mueven de forma heterogénea en un campo eléctrico y forman un pico ancho en la región gamma, que suele estar aumentada en el suero de pacientes con tumores de células plasmáticas. Hay un pico agudo en esta región llamado Componente M (M para monoclonal). Con menos frecuencia, el componente M puede aparecer en el β2 o α2 región de globulina. El anticuerpo monoclonal debe estar presente en una concentración de al menos 5 g / L (0,5 g / dL) para ser cuantificado con precisión por este método. Esto corresponde a

109 células productoras del anticuerpo. La confirmación del tipo de inmunoglobulina y de que es verdaderamente monoclonal se determina mediante inmunoelectroforesis que revela un solo tipo de cadena pesada y / o ligera. Por tanto, la inmunoelectroforesis y la electroforesis proporcionan una evaluación cualitativa y cuantitativa del componente M, respectivamente. Una vez que se ha confirmado la presencia de un componente M, la cantidad de componente M en el suero es una medida confiable de la carga tumoral, lo que hace que el componente M sea un excelente marcador tumoral para manejar la terapia, aunque no es lo suficientemente específico como para ser utilizado en la detección. pacientes asintomáticos. Además de los trastornos de las células plasmáticas, los componentes M pueden detectarse en otras neoplasias linfoides como la leucemia linfocítica crónica y los linfomas de neoplasias no linfoides de origen de células B o T como la leucemia mieloide crónica, el cáncer de mama y el cáncer de colon. afecciones como cirrosis, sarcoidosis, enfermedades parasitarias, enfermedad de Gaucher y pioderma gangrenoso y una serie de afecciones autoinmunes, que incluyen artritis reumatoide, miastenia gravis y enfermedad de las crioaglutininas. Las proteínas monoclonales también se observan en pacientes inmunodeprimidos después de un trasplante de órganos y, en raras ocasiones, un alotrasplante. Al menos dos enfermedades cutáneas muy raras, el liquen mixedematoso (también conocido como mucinosis papular) y el xantogranuloma necrobiótico, están asociadas con una gammapatía monoclonal. En la mucinosis papular, la IgG altamente catiónica se deposita en la dermis de los pacientes. Esta especificidad de órgano puede reflejar la especificidad del anticuerpo por algún componente antigénico de la dermis. El xantogranuloma necrobiótico es una infiltración histiocítica de la piel, generalmente de la cara, que produce nódulos rojos o amarillos que pueden agrandarse hasta convertirse en placas. Aproximadamente el 10% progresa a mieloma. El cinco por ciento de los pacientes con neuropatía sensorial motora también tiene una paraproteína monoclonal.

FIGURA 136-2 Patrones representativos de electroforesis e inmunofijación en suero. los paneles superiores representan el gel de agarosa, los paneles intermedios son el trazado densitométrico del gel, y paneles inferiores son patrones de inmunofijación. Panel en el izquierda ilustra el patrón normal de proteína sérica en electroforesis. Debido a que hay muchas inmunoglobulinas diferentes en el suero, sus diferentes movilidades en un campo eléctrico producen un pico amplio. En condiciones asociadas con aumentos de inmunoglobulina policlonal, el pico ancho es más prominente (panel medio). En las gammapatías monoclonales, el predominio de un producto de una sola célula produce un pico agudo en forma de "aguja de iglesia", generalmente en la región de globulina γ (panel derecho). La inmunofijación (panel inferior) identifica el tipo de inmunoglobulina. Por ejemplo, el aumento normal y policlonal de las inmunoglobulinas no produce bandas distintas; sin embargo, la panel derecho muestra distintas bandas en los carriles de las proteínas IgG y lambda, lo que confirma la presencia de la proteína monoclonal IgG lambda. (Cortesía del Dr. Neal I. Lindeman con autorización).

La naturaleza del componente M es variable en los trastornos de las células plasmáticas. Puede ser una molécula de anticuerpo intacta de cualquier subclase de cadena pesada, o puede ser un anticuerpo o fragmento alterado. Pueden producirse cadenas ligeras o pesadas aisladas. En algunos tumores de células plasmáticas, como los plasmocitomas óseos solitarios o extramedulares, menos de un tercio de los pacientes tendrán un componente M. En

En el 20% de los mielomas, solo se producen cadenas ligeras y, en la mayoría de los casos, se secretan en la orina como proteínas de Bence Jones. La frecuencia de mielomas de una clase particular de cadena pesada es aproximadamente proporcional a la concentración sérica y, por lo tanto, los mielomas IgG son más comunes que los mielomas IgA e IgD. En aproximadamente el 1% de los pacientes con mieloma, se observa gammapatía biclonal o triclonal.


La inmunoterapia con glóbulos blancos de donantes jóvenes induce una necrosis tumoral extensa en tumores sólidos en estadio avanzado

Fondo: En la última década, una variedad de enfoques de inmunoterapia centrados predominantemente en el sistema inmunológico adaptativo han mostrado respuestas sin precedentes en pacientes con neoplasias malignas en estadio avanzado. Sin embargo, los estudios en humanos y ratones de regresión espontánea / resistencia completa (SR / CR) han demostrado una nueva actividad innata para matar el cáncer mediada por granulocitos, que es completamente transferible para la prevención o la terapia contra neoplasias malignas establecidas.

Métodos: Tres pacientes con tumores sólidos avanzados, en recaída o refractarios para los que no se disponía de una terapia estándar o se rechazó se inscribieron en este ensayo clínico abierto de fase I / II combinado en curso que prueba la seguridad, la tolerancia a la dosis y la posible eficacia antineoplásica de las infusiones secuenciales de HLA. - glóbulos blancos alogénicos no irradiados no coincidentes (68-91% de granulocitos) recolectados por leucoféresis de donantes jóvenes y sanos (de 18 a 35 años de edad) después de la movilización con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y dexametasona.

Resultados: Además de fiebre y sofocos, no se observaron toxicidades por infusión. Todos los pacientes permanecieron clínicamente estables después de las infusiones con síndrome de liberación de citocinas leve y sin evidencia de enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión, síndrome de lisis tumoral aguda o lesión pulmonar aguda asociada a transfusión. El examen anatomopatológico de todos los casos post-mortem reveló una extensa necrosis tumoral de hasta el 80% en los pacientes 1-2, 40-50% en el paciente 3 e infiltración leucocitaria en todos los casos, lo que no pudo atribuirse a la progresión de la enfermedad.

Conclusiones: La inmunoterapia alogénica de glóbulos blancos (AWIT) de donantes jóvenes y sanos se tolera bien con efectos secundarios mínimos y muestra actividad antitumoral contra tumores sólidos en estadio avanzado.AWIT representa una inmunoterapia novedosa, segura y rentable que se puede administrar en una clínica oncológica ambulatoria.

Palabras clave: Investigación del cáncer Medicina basada en evidencias Ciencias de la salud Medicina interna Medicina Oncología Biología de sistemas Ciencias farmacéuticas.


Transfusión de sangre

Describir las estructuras de los antígenos de los grupos sanguíneos ABO y Rh.

Comprenda cómo se tipifica y se compara la sangre.

Nombre las características clínicas y de laboratorio de las reacciones transfusionales agudas y tardías.

Identificar y priorizar los diferentes riesgos asociados a la transfusión sanguínea.

En 1492, cuando el Papa Inocencio VIII entró en coma, se le infundió la sangre de tres niños en la boca. Se ha logrado un progreso considerable desde entonces, particularmente después del descubrimiento de Karl Landsteiner & # 8217 de los antígenos del grupo sanguíneo ABO en 1901. Las transfusiones de sangre han tenido un mayor impacto en la medicina y la cirugía que cualquier otro avance terapéutico en hematología. En los Estados Unidos, cada año se transfunden aproximadamente 15 millones de unidades de sangre.

Este capítulo comienza con el fraccionamiento de la sangre del donante en componentes celulares y plasmáticos que se utilizan en transfusiones. A una descripción general de los antígenos importantes de los grupos sanguíneos le sigue una consideración de los métodos utilizados para tipificar y comparar unidades de sangre. Después de revisar las indicaciones para la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y plasma, discutimos los riesgos hemolíticos, inmunológicos, inflamatorios e infecciosos que plantea la terapia de transfusión. El capítulo termina con una perspectiva sobre los desarrollos actuales y futuros de la medicina transfusional.

COMPONENTES DE SANGRE DE DONANTES

La donación de sangre estándar implica una flebotomía a través de una aguja de gran calibre que se inserta en una vena del brazo. Aproximadamente 450 ml se transfieren a una bolsa de plástico estéril que contiene citrato fosfato dextrosa (CPD) -adenina. El citrato (C) previene la coagulación al quelar los iones de calcio. El tampón de fosfato (P) mantiene el pH a niveles fisiológicos. La dextrosa (D) proporciona una fuente de energía durante el almacenamiento de sangre. La adenina mejora la viabilidad de los glóbulos rojos almacenados.

Como se señaló en el Capítulo 1, cuando un tubo de sangre anticoagulada sedimenta en un campo gravitacional, los glóbulos rojos relativamente densos van al fondo, y los glóbulos blancos y plaquetas menos densos forman una capa & # 8220 leucocitaria & # 8221 en la superficie superior de los glóbulos rojos, mientras que el plasma libre de células es menos denso y se acumula en la parte superior del tubo. En el banco de sangre, la bolsa de sangre del donante recién recolectada se centrifuga primero a una velocidad relativamente baja, lo que permite la separación en concentrado de glóbulos rojos y plasma rico en plaquetas (fig. 25-1). Luego, el plasma rico en plaquetas se centrifuga a mayor velocidad, lo que permite la separación en plasma libre de células y un concentrado de plaquetas (fig. 25-1).

FIGURA 25-1

La separación de una unidad de 450 ml (una pinta) de sangre del donante en concentrado de glóbulos rojos (RBC), concentrado de plaquetas (PLT) y plasma PFC, plasma fresco congelado.

Los glóbulos rojos empaquetados se almacenan a 4 ° C hasta por 42 días. En la mayoría de los centros médicos, los glóbulos blancos se eliminan mediante un filtro, una maniobra que reduce la incidencia de reacciones febriles y aloinmunización con antígeno leucocitario humano (HLA) y reduce el riesgo de infección por citomegalovirus. Los pacientes que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas reciben unidades de glóbulos rojos que han sido irradiados para reducir el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped.

El plasma fresco se congela y se almacena a –18 ° C o más frío hasta por 1 año. El concentrado de plaquetas se almacena a 20 ° C durante un máximo de 5 días. Normalmente, para preparar una dosis transfundible de plaquetas, se combinan los concentrados de seis donantes. Una forma alternativa de recolectar plaquetas en cantidades suficientes para la transfusión consiste en hacer circular sangre venosa de un donante a través de una máquina de aféresis, que elimina continuamente las plaquetas y devuelve los glóbulos rojos y el plasma al donante. Las unidades de plaquetas también se irradian antes de la administración a pacientes trasplantados.

ANTÍGENOS DE GRUPOS DE SANGRE

Como se explicó en el capítulo 10, la estabilidad, la flexibilidad y el transporte de iones de los eritrocitos dependen de proteínas específicas de la membrana. De hecho, existen más de 100 proteínas de la membrana de la superficie de los glóbulos rojos. Muchos de estos son polimórficos y han llamado la atención porque inducen respuestas inmunitarias clínicamente significativas cuando se transfunden a receptores no compatibles. En el pasado, los antígenos sanguíneos responsables de estas respuestas inmunitarias se identificaban mediante métodos inmunológicos, pero en los últimos años se han clonado y secuenciado los genes que codifican estas proteínas, lo que permite establecer su estructura y, en ocasiones, su función. La figura 25-2 muestra la topología de la membrana de varios antígenos de glóbulos rojos bien definidos.

FIGURA 25-2

La topología de las proteínas de la membrana de los glóbulos rojos que son antígenos bien caracterizados. También se muestra el sistema ABO, en el que los antígenos son carbohidratos. (Modificado con permiso de la Dra. Elizabeth Sjöberg-Wester.)

Un sistema de grupo sanguíneo consta de antígenos de glóbulos rojos de carbohidratos o proteínas producidos por alelos de un solo locus genético o por alelos estrechamente vinculados. La mayoría de los antígenos de grupos sanguíneos provienen de polimorfismos de un solo nucleótido. Por ejemplo, los alelos Sys del gen de glicoforina B difieren por un polimorfismo de un solo nucleótido en el codón 29, con el alelo S codificando un residuo de metionina (ATG) y el alelo s codificando un residuo de treonina (ACG). La mayoría de los antígenos de los glóbulos rojos son proteínas que se expresan en la superficie celular, pero algunos, sobre todo los del sistema ABO, se derivan de diferencias en los carbohidratos vinculados a las proteínas de la superficie o los glicolípidos.

EL SISTEMA ABO

Los antígenos A y B están definidos por el azúcar terminal que se une a las glucoproteínas y glucoesfingolípidos mediante transferasas específicas. Como se muestra en la figura 25-3, el precursor de estos azúcares terminales es el antígeno H, que tiene la secuencia R-acetilglucosamina-galactosa-fucosa, donde R es un resto carbohidrato central. El antígeno A está formado por una glicosiltransferasa que cataliza la adición de una N-acetilgalactosamina a la galactosa subterminal, mientras que el antígeno B está formado por una variante alélica que cataliza la adición de otro residuo de galactosa al núcleo de galactosa. La mayoría de las poblaciones también contienen un alelo común que carece de actividad enzimática que se denomina O. Debido a que los homocigotos OO carecen de transferasas terminales A y B, solo expresan el antígeno H sin modificar en la superficie de sus glóbulos rojos. Estos individuos tienen el tipo de sangre O Los que tienen eritrocitos de tipo A o B son homocigotos (AA o BB) o heterocigotos (AO o BO) (cuadro 25-1). Aquellos con glóbulos rojos tipo AB heredan un alelo A y un alelo B de sus dos padres.

FIGURA 25-3

Las estructuras polisacáridas terminales de la sustancia H, así como los antígenos A y B.
























Genotipo Antígenos RBC Anticuerpo sérico
AA o AO A Anti-B
BB o BO B Anti-A
AB AB Ninguno
OO O Anti-A, anti-B

Desde el desarrollo fetal a lo largo de la vida, los individuos están expuestos a antígenos A y B de una variedad de fuentes y, como resultado, desarrollan inmunoglobulinas IgG e IgM & # 8220natural & # 8221 específicas de antígeno incluso en ausencia de transfusión de sangre. Los anticuerpos IgM fijan el complemento y, como se explica con más detalle, más adelante en este capítulo, provocan hemólisis intravascular. Como se muestra en el cuadro 25-1, los individuos con glóbulos rojos tipo A tienen anticuerpos anti-B en su plasma, mientras que aquellos con glóbulos rojos tipo B tienen anti-A. Los individuos con glóbulos rojos tipo O tienen anticuerpos anti-A y anti-B en su plasma. A veces se les llama donantes universales y, de hecho, durante la Guerra de Vietnam, la sangre del grupo O se administró a veces en el campo de batalla a los receptores, independientemente del tipo de sangre. Por el contrario, los individuos del grupo AB carecen de anti-A y anti-B en su plasma y, a veces, se les llama receptores universales.

EL SISTEMA Rh

Las proteínas que componen el sistema Rh están codificadas por dos genes homólogos en el cromosoma 1. Ambas proteínas son proteínas transmembrana complejas que atraviesan la membrana plasmática del glóbulo rojo 12 veces. Como se muestra en la Figura 25-4


Raabin-WBC: un gran conjunto de datos de acceso libre de glóbulos blancos de sangre periférica normal

La detección temprana y precisa de las anomalías de los glóbulos blancos periféricos juega un papel crucial en la evaluación del bienestar de una persona. La aparición de nuevas tecnologías como la inteligencia artificial puede resultar muy eficaz para conseguirlo. En este sentido, la mayoría de los métodos más avanzados utilizan redes neuronales profundas. Los datos pueden influir significativamente en el rendimiento y el poder de generalización de los enfoques de aprendizaje automático, especialmente las redes neuronales profundas. Con ese fin, recopilamos un gran conjunto de datos disponible y gratuito de glóbulos blancos de muestras de sangre periférica normal llamadas Raabin-WBC. Nuestro conjunto de datos contiene aproximadamente 40000 glóbulos blancos y artefactos (manchas de color). Para asegurar los datos correctos, dos expertos marcaron un número significativo de células, y los expertos también extrajeron la verdad básica del núcleo y el citoplasma para algunas células (alrededor de 1145). Para proporcionar la diversidad necesaria, se han obtenido imágenes de varios frotis. Por lo tanto, se utilizaron dos cámaras diferentes y dos microscopios diferentes. El conjunto de datos Raabin-WBC se puede utilizar para diferentes tareas de aprendizaje automático, como clasificación, detección, segmentación y localización. También hicimos algunos experimentos de aprendizaje profundo primarios en Raabin-WBC, y mostramos cómo el poder de generalización de los métodos de aprendizaje automático, especialmente las redes neuronales profundas, se vio afectado por la diversidad mencionada.


Ejemplo: transfusión de glóbulos blancos

Esta viñeta describe el análisis de 6 ensayos que comparan la transfusión de granulocitos (glóbulos blancos) con el control para prevenir la mortalidad en pacientes con neutropenia o disfunción de los neutrófilos (Stanworth et al. 2005 Turner et al. 2012). Los datos están disponibles en este paquete como transfusión:

Turner y col. (2012) utilizaron previamente este conjunto de datos para demostrar la aplicación de antecedentes informativos para la heterogeneidad, un análisis que recreamos aquí.

Configurar la red

Comenzamos por configurar la red, aquí solo un metaanálisis por pares. Tenemos datos de recuento a nivel de brazo que dan el número de muertes (r) del total (n) en cada brazo, por lo que usamos la función set_agd_arm (). Establecemos “Control” como tratamiento de referencia.

Modelos de metaanálisis

Ajustamos dos modelos de efectos aleatorios, primero con un previo no informativo para la heterogeneidad, luego utilizando el previo informativo descrito por Turner et al. (2012).

Metanálisis de efectos aleatorios con heterogeneidad no informativa previa

Ajustamos un modelo de efectos aleatorios usando la función nma () con trt_effects = "random". Usamos ( mathrm(0, 100 ^ 2) ) distribuciones previas para los efectos del tratamiento (d_k ) y las intersecciones específicas del estudio ( mu_j ), y una ( textrm(5 ^ 2) ) anterior para la desviación estándar de heterogeneidad ( tau ). Podemos examinar el rango de valores de los parámetros implícitos en estas distribuciones previas con el método summary ():

Los resúmenes de parámetros básicos vienen dados por el método print ():

De forma predeterminada, los resúmenes de las intersecciones específicas del estudio ( mu_j ) y los efectos relativos específicos del estudio ( delta_) están ocultos, pero podrían examinarse cambiando el argumento pars:

Las distribuciones anterior y posterior se pueden comparar visualmente usando la función plot_prior_posterior ():

La distribución posterior de la varianza de heterogeneidad ( tau ^ 2 ) se resume mediante

Metanálisis de efectos aleatorios con heterogeneidad informativa previa

Manteniendo el resto de la configuración del modelo igual, ahora usamos un ( textrm(-3.93, 1.51 ^ 2) ) antes de la varianza de heterogeneidad ( tau ^ 2 ). Podemos examinar el rango de valores de los parámetros implícitos en esta distribución previa con el método summary ():

Al ajustar el modelo RE, especificamos la distribución previa log_normal en el argumento prior_het y establecemos prior_het_type = "var" para indicar que esta distribución previa está en la escala de varianza (en lugar de la desviación estándar, la predeterminada).

Los resúmenes de parámetros básicos vienen dados por el método print ():

De forma predeterminada, los resúmenes de las intersecciones específicas del estudio ( mu_j ) y los efectos relativos específicos del estudio ( delta_) están ocultos, pero podrían examinarse cambiando el argumento pars:

Las distribuciones anterior y posterior se pueden comparar visualmente usando la función plot_prior_posterior ():

Nota: La heterogeneidad diferencia ( tau ^ 2 ) se traza aquí ya que el prior se especificó en ( tau ^ 2 ).

La distribución posterior de la varianza de heterogeneidad ( tau ^ 2 ) se resume mediante